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一、当前北京医改的情况
2012年7月1日，由北京友谊医院率先开展了以“医药分开”为代表的公立医院改革，是日零时，全院1670种药品全部按照进价销售（包括1007种西药，292种中成药、371种中药饮片），取消了原有的挂号费、诊疗费，建立了医事服务费，新设立的门诊医事服务费分为4个档次，分别是普通门诊42元/人次、副主任医师60元/人次、主任医师80元/人次、知名专家100元/人次，急诊60元/人次，住院80元/人次/天。医保基金对门诊患者每人次报销医事服务费40元，急诊患者每人次报销医事服务费60元，且不受医保起付线限制；住院患者医事服务费按比例报销。将药品的批零差价取消，实行进价销售，同时将医院挂号费和诊疗费取消，出台医事服务费。医事服务费做为整个医院医疗服务的代名词，突出了诊疗过程中医务人员智力劳动，知识劳动的结果。发改委出台文件，对于改革医院废除批零差价，增设医事服务费予以认可。财政部门对于医改要求的六项投入，包括医院基本建设、大型设备采购、重点学科支持、离退休人员工资、政策性亏损补偿以及公共卫生服务购买给予足额到位。物价部门、财政部门、人力社保等多部门的协同，使公立医院“医药分开”改革形成合力。继友谊医院之后，北京朝阳医院、北京同仁医院、北京天坛医院和北京积水潭医院分别加入以“医药分开”为代表的公立医院改革试点行列，市医管局对改革试点医院每月的相关数据进行检测，对患者而言，改革前后在同一家医院看同一种疾病，次均总费用降低，其中药品费用降幅突出，患者支出减少，负担有所减轻。对于医院，医生的医疗行为在改革措施的引导下得到进一步规范，以往大处方、药品滥用、过度检查有所减少。考量医生工作最根本的指标是诊疗的质量和效果，在这种情况下，奖惩制度就从以经济核算为依据向以患者诊疗质量和服务效率为依据转变。这五家改革试点医院，对出现的不合格处方定期点评、处罚、通报，对于医疗服务质量不符合标准的，通过内部讨论配合处罚措施进行规范。我们在进行“医药分开”改革之初的顾虑是，取消药品批零差价后医院是否还能正常运行，通过改革施行一年多的观察，5家试点医院没有因为取消药品加成出现医院财务运行困难的情况，总体来看，改革后患者次均费用在下降，医生的诊疗行为进一步得到规范。医改的目标是让人民群众得实惠，医务人员受鼓舞，医疗机构良性发展，同时政府财政可承受。5家试点医院的年门诊量均在150万以上，门诊量最高的朝阳医院达到198万，这几家医院位于北京市中心的核心区，建设问题基本完成，大型设备购买结束，财政投入主要用于重点学科建设、公共卫生服务、政策性补贴。据统计，5家试点医院医保病人占50%，在朝阳医院和友谊医院达到70%，同时医保提高了报销比例，经过这两年来看，财政承受能力基本情况令人乐观，说明取消药品批零差价先期设计比较周全，结果也符合初衷。这就为下一步在更多医院推广医药分开改革打下基础。
二、以“医联体”为抓手建立分级医疗服务体系
（一）确保“医联体”建设试点工作按目标推进
区县卫生改革的核心问题是加强基层医疗机构能力建设，包括区县级医院和社区卫生服务站建设，对区县级医院，通过与北京城区三甲医院以“结对子”的形式形成若干家市级医院帮扶一家区县医院的格局，以此提高区县医疗水平，目前这项工作已经持续推进了四五年的时间。
（二）在“医联体”框架下完善分级诊疗和双向转诊机制
以最具代表性的平谷区为例，平谷区地处北京远郊，区域内大部分处于山区，与市级医院“结对子”前平谷区医院服务能力较弱，大部分在区医院诊治病情较重的病人都要转院，后来通过与安贞、同仁、妇产等市级医院的优势学科对口支持，经过几年时间的支持，现在平谷区医院已经可以开展心脏支架和脑瘤手术，医院已发展成为平谷区的区域医疗中心，大多数病症都能留在区域内治疗，这就使平谷区到北京市区就诊的患者大幅减少。2013年，平谷区医院的病人转出率为11%，医院的水平提高也有力地带动社区卫生服务中心医疗水平提升。平谷区医院通过信息化建设将整个的区域内医疗机构联接成网络，网络以视频作为联接途径，平谷区医院与上述4家医院通过视频完成联合门诊。北京市朝阳区地处城区，区别于平谷区的是朝阳区内有多家三级医院。朝阳区结合自身特点摸索出一条以三级医院为网络核心的模式。朝阳医院做为朝阳区中部的网络医院核心，朝阳医院“牵手”辖区内共10家医院,包括1家三级医院、2家二级医院和7家社区卫生服务中心成医疗网络，使社区医院和三甲医院实现紧密连接，三级医院医生定期定时到社区医院出门诊，到二级医院兼职做主任、副主任，定期定点查房，定点看病人。基层的社区卫生服务站和社区卫生服务中心的医生直接可以挂到大医院的专家号，社区解决不了的疾病就可以转到大医院，病人到社区后首先经过社区医生的初筛，这就避免了病人的盲目流动，这个设计就是要让大医院和基层医院“有形有神”地进行互动，基层的病人可以转到三级医院，三级医院一些需要长期住院的病人可以通过这个途径转到相适宜的二级医院进行康复和恢复治疗。
（三）将“医联体”工作与康复护理体系建设工作相结合
通过建设医疗联合体促进患者有序就医，解决患者看病难的问题除了增加床位，更主要的是通过不同的医疗机构间功能的紧密衔接，形成医疗联合体，畅通转诊通道，引导患者有序就医。使不同等级的医疗机构的床位和医疗技术在不同的疾病方面的诊断质量上都能够达到最优的配置。缓解三级医院压床问题，朝阳医院和平谷区医院是医联体的代表。今年的计划是在北京的城六区，每个区建设两个医疗联合体，十个郊区县，每个郊区县建设一个医联体。将来的康复医院和护理医院也要纳入到医联体中。
三、完善医疗服务体系规划的措施
目前北京市医疗服务体系还有进一步细化优化的空间，社会资本进入医疗市场在行政审批方面差异性比较大。北京市现有134家二级医院，80家三级医院，二级医院中大多数为公立医院，三级医院全部为公立医院。
（一）康复、护理院应大力鼓励
目前综合医院和康复医院以及临终关怀的护理院没有有机的规划衔接，综合医院在整个医疗机构体系中所占比例过大。北京康复中心现有床位600张，八大处康复医院床位800张，小汤山医院床位450张。据统计，占北京市居民死亡率前3位的疾病分别是心血管病、脑血管病和肿瘤。以往的规划偏重于治疗，对于康复和护理资源投入不足，全市护理院床位仅400多张，从现行治疗疾病的资源来看，二级医院和一级医院的空床率较高，使用率较低。全市范围内一级医院平均床位使用率仅67%，郊区的二级医院床位使用率为85%，城区二级医院平均床位使用率为82%，三级医院平均床位使用率为92%。在医疗机构总数中，一级以下医疗机构所占比例最多，三级综合医院比例最低，呈现金字塔状，但目前收治病人情况呈现倒金字塔状，这就给病人在就医上带来不便。在下一步的规划中既要考虑到医院的合理分布、合理使用，还要考虑到不同类别医疗机构的设置和规划。未来计划每一个区都要安排一家医院做为康复医院，还要采取具体措施促进护理院发展。
（二）严格控制公立医院规模分布要考虑就医的可及性
公立医院规模要控制。北京市政府在全市医疗工作会上明确提出，五环路以内对公立医院规模严格控制，核定床位增加不再批复，公立医院如果无规划地发展对基层医疗机构起到了排挤的作用，整个医疗服务体系中如果基层被淘空，人民群众就医需求全部由大医院来解决，那么医疗服务就要崩溃。任何一个地区和国家都不能指望通过大医院就能解决人民群众所有的医疗服务需求，多数的医疗服务需求需要在基层解决，下一步将着力将康复医院和护理医院的建设放到重要位置，今年要出台关于康复院和护理医院的建设要求，从更合理的布局和更方便解决病人就医需求进行规划。
（三）社会资本进入的空间得到支持
近几年，随着改革的深入推进，社会资本越来越多地进入医疗市场。据统计，截至2013年末，北京市社会办医疗机构数量达3735家，占全市总量的37.47%，北京市医疗机构的总床位数约为11万张，社会办医疗机构实有床位占比达17.15%，2013年北京市医疗机构门诊量约为2.2亿人次，诊疗人次数占比达11.42%。均较上一年有所增长。我们迫切希望社会资本能够投入到妇产科、儿科或者康复院建设上来，在规划中我们为康复院、护理院留出的空间是每千人0.5张床，现在北京的常住人口和户籍人口约2164万，总计约需10000张床位，北京现有护理院床位400多张，康复院床位1800多张。单独放开二胎政策后，每年将在现有基础上增加三万至四万新生儿，下一步妇产医院和儿童医院的床位建设就是一个很现实的问题，我们解决问题的办法是要求市属二级以上综合医院必须开设儿科，儿科一定要开设病房。对于妇产医院，一是鼓励新建医院，二是在现有的结构中，三级医院和二级医院中扩大妇产科床位。“十八大”中有关精简下放审批内容的精神，我们将贯彻到社会资本进入医疗市场的准入审批上。关于行政审批，下一步将做到审批的标准统一、程序统一、时限统一，将医疗机构审批权力下放到区县。以往规定中社会资本只能建设专科医院，中外合资的中方必须控股等规定为社会资本进入到医疗行业设立了重重障碍，将来这一局面将逐渐得到改善，政府将在政策环境上为社会资本创造条件。
四、紧随国家战略发展步伐
带动京畿医疗事业协同发展今年提出的京津冀协同发展已经上升到国家战略发展层面，这就要求以往我们按照北京1.6万平方公里的医疗发展规划要有序扩大，对现有医疗布局和服务提出新的要求，医疗改革在深化过程中要不断丰富内涵。2013年北京市医疗机构的门诊量约2.2亿人次，其中约有8000万人次为外地患者进京求医，这一现象在知名医院的知名科室尤为突出，这些医院的重点科室的门诊患者中有70%～80%来自外埠，外埠住院病人达到90%，患者主要来自华北地区，以河北、山西、内蒙古和东北三省居多。通盘考虑京津冀21万平方公里，1.7亿人口，协同发展就是要帮助河北省提高医疗水平，如何根据当地人民群众需求发展重点学科建设是下一步的工作思路。
五、深化扩大医改成果
推动健康服务产业发展为贯彻落实“十八大”精神，推动健康服务产业发展。把健康服务产业向社会资本开放，鼓励举办营利和非营利性医疗机构，对民营资本在社会配置上予以支持，除了提供政策支持，还要以向民营医疗机构适当购买医疗服务的形式来支持民营医院的发展，帮助民营医疗机构建立信用体系，针对民营医疗机构水平参差不齐的情况，树立在患者中的信誉。下一步我们将进一步深化公立医院改革，有计划地扩大“医药分开”改革试点范围，改革医疗服务价格体系，这是公立医院健康持久发展的最重要保障。北京市三级医院的住院费用平均是17000多元，其中手术费，诊疗费等技术方面的费用只占到总费用的30%左右，药品费用占50%左右，其余的是检查费用、耗材等等。如果提升技术服务价格，势必将下调药品价格和大型检查价格。继续推动公立医院绩效考核体系改革。公立医院中的有些科室因为门诊量小、经济收入低而处于边缘化状态，公立医院学科设置是以患者需求为准绳而不是经济收益决定的，通过政府加大投入，使这一情况得到扭转。新的考评体系将更加注重医疗质量，服务质量和医疗效率。现在有些医院已经做出了一些有益的探索，例如友谊医院设计软件，将常见疾病的诊疗分成不同权重，考核不再单纯依据诊疗量而是疾病复杂程度，诊疗疾病的难度系数与职称评定挂钩。医疗是个高风险的行业，现在对医疗机构的保险是医疗机构责任险，目前还没有针对医务人员的保险，未来将联合保监局，保险公司设计出一套完整的保险内容，使我们这个行业，我们的医疗机构和我们的医务人员在有法制度的前提下通过保险得到共同发展。
作者：毛羽 单位：北京市卫生与计划生育委员会