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作者：任苒 单位：大连医科大学
纵观世界各国医疗卫生发展的历史长河,卫生保健服务主要集中在治疗而不是预防保健,集中在治疗疾病而不是减少其发生。然而,近年许多发达国家的健康目标与卫生改革和发展策略中,逐步出现了一个新的导向,即在推进医学整合和整体化保健的同时,日益重视预防保健的作用。
1为什么重视预防保健
与以前相比较,20世纪发达国家的健康问题和疾病结构已发生了较大的变化。许多严重的传染性疾病逐步减少,即使继续发生的传染病也大多治愈。与此同时,伴随着行为和环境等危险因素的逐步增加和人口老龄化的进程,非传染性的慢性病。癌症成为影响健康的新的突出问题。尽管这些疾病中的一些是可以治愈的,但是由于医学技术的进步和单纯的治疗手段的成本效果不佳,不仅减慢了治愈的进程,高额医疗成本还致使社会和家庭陷入不堪重负的境地。同时,由于疾病的危险因素的广泛存在和不断增加,一些慢性病日益成为影响人群患病和死亡的主要危害。
以美国为例,研究显示,在生物医学惊人发展的时代中,目前美国的卫生系统处在最好的阶段也是最糟糕的阶段。医学的进步与发展使美国卫生体系进入了高度发展的同时,美国人口的健康状况却持续恶化,卫生保健费用也在持续增加。在过去的一个世纪中,公共卫生干预的进展与实施,包括计划免疫、传染病控制,以及职业安全等,已使美国人的期望寿命增加了25岁。但是,同时期,一些可预防的慢性病的患病率(尤其是糖尿病和心血管病等)仍在持续增加。美国卫生保健费用的支出与结果分析显示,人群中的5%患有多种和复杂的慢性病,他们大约消费了50%的卫生保健费用。据估计,到2010年,大约1.4亿美国人将患有各种慢性病[1]。并且,人口老龄化的发展趋势意味着由于老龄人口在总人口中构成的变化,未来的人口将比现在的人口需要更多的卫生保健服务;加之医学技术的进步与发展,进一步推动了卫生费用的巨额负担和快速增加的发展态势。
另一方面,即使是最富有的国家,其可得的卫生资源也总是有限的。这种资源的有限性限制了卫生系统不可能满足所有人的全部医疗卫生需要;同时,也迫使决策者需要从众多的选择中做出审慎的和明智的抉择,确保优先选择出那些对人群健康最需要、资源投入最具有成本效果的保健服务。然而,在现实中,尽管疾病的一级预防与在疾病发生后的治疗相比,可以挽救更多的生命,卫生系统的大部分资源仍主要花费在疾病的治疗上[2]。从国际上一些国家的教训中,不难看到,健康发展目标与策略的选择失当和优先选择的错误,不仅要以生命和卫生系统绩效为代价,也将以大量卫生资源的错误配置和低效率为代价。美国就是此方面一个最典型的国家。由于卫生保健服务的优先选择不当,美国人均卫生费用比其他的工业化国家的中位数超过两倍;然而,许多卫生系统绩效和健康的指标均反映出这种昂贵的代价并没有带来好的结果[3]。如在OECD国家中,美国主要健康结果指标位于OECD国家的平均线以下;并且,由于对卫生资源并没有采取优先选择的方式,美国卫生保健系统被认为培育了并提供了“低效的”和“过度的”服务,或是有害的并且是昂贵的服务[4];甚至花费了上亿美元在一些不必要的服务上[5]。国际卫生系统改革的经验和教训显示出,如果延续治疗为主的模式,没有一种灵丹妙药可以挽救目前资源配置失当和低效率的卫生保健系统。为了应对这一问题,许多发达国家近年来在国家层面的健康目标及其实现途径的策略以及卫生系统改革方向上,呈现出一个新的趋势———强调预防优先和重视预防保健的作用,提倡通过医学与公共卫生的整合,关注人的健康的整体化,将资源优先配置在具有好的成本效果的预防保健干预措施上;通过基层卫生保健的提供而不是依赖高层级医疗机构,来改变卫生系统缺乏整体化、缺乏可持续性、低效率、不公平、高成本的状况。
反映这一发展趋势的一个标志是一些发达国家日益重视加强预防保健对慢性病的干预作用,如美国,通过组建国家预防优先选择委员会以行使系统的进行预防保健干预研究和实施的职能。该研究委员会认为,预防保健可以提供高质量和可提供得起的卫生保健服务,因此应将其持续作为卫生系统的根基。作为一个国家,增加具有成本效果的预防服务的投资,不仅将节约有价值的卫生保健消费;并且更为重要的是,将有意义地改善人口的健康状况。美国的循证研究已获得了预防保健具有好的成本效果的有说服力的结果。例如,研究发现,如果对50岁以上人口提供定期的结肠癌筛查,每年将减少18000人因结肠癌的死亡,对每个挽救的生命年的结肠癌筛查费用低于13000美金,说明这是一项具有良好成本效果的预防服务。为了选择更多的具有好的成本效果的预防干预,减轻所有支付者,包括消费者的医疗费用负担,在美国国家预防优先选择委员会的指导下,2001年美国对临床预防服务进行了优先选择的排序[6]。要求通过优先选择的方式,充当这些利益集团之间对话、合作和革新的催化剂,期待卫生保健消费者、提供者、政策制定者和卫生保健专业人员共同合作,对预防卫生服务的优先顺序进行排序。在国际上,英国一直被认为是关注并实施预防服务的优先选择的典范。通过优先选择,英国近年的卫生改革与政策一直在强调预防保健干预的重要性和关注初级保健方面上。2006年1月,英格兰卫生部出版了白皮书———《我们的健康,我们的保健,我们说:社区服务的新导向》[5],其中强调将卫生保健资源投入转向初级保健和社区,并强调预防保健的重要性。该白皮书中提到,“我们必须确定健康和社会保健服务的新导向,来满足我们所面临的未来人口的挑战。我们必须重新导向我们的健康和社会保健服务,使其机制聚焦在预防和健康促进上。这意味着费用重心的变更。”希望医院只提供他们应该提供的服务,使更多的服务的提供发生在更接近人们最需要的地方。
2如何选择应优先确保的预防保健
虽然在认识上逐步清晰,但在现实中,即使一些最发达国家,也没有对有效的预防措施很好地发展、组织和投入必要的资源。要改变这种状况,必须明确要优先确保的预防保健服务。卫生保健系统应依据其效果和价值(每单位健康改善的服务成本)来对服务进行优先选择,才能够显著改善人群健康,并花费更少的费用。然而,尽管在卫生保健系统改善过程中,需要有可得的证据来分配稀缺的资源以改善人群的健康和幸福;但决策者认为,现存的研究并没有提供他们所需要的证据。近年英国卫生政策的一个新的导向是投入更多的资源在预防保健服务上,促使公立和私立部门更多地关注预防卫生服务。但是,对于这一变革的挑战是要使提供者、支付者和政策制定者在资源有限的状况下做出决定,优先选择那些最有效的、成本是可负担的预防服务。然而在现实中,决策通常依据实际经验而缺乏按照科学的证据和有说服力的循证分析进行抉择。并且在卫生资源配置中,往往大量的尚未证明其价值的医疗服务占据了可以用于预防干预服务的资源。为了应对这一挑战,2007年英国建立了“健康英格兰”(HealthEngland),一个国家健康与幸福的研究组。#p#分页标题#e#
首先,“健康英格兰”的报告提出了预防和公共卫生服务定义:“增强人口健康状况而设计的服务,与治疗服务截然不同,它主要是修复机能紊乱”[7]。按照这个定义,英国界定了预防保健和公共卫生服务的范围,共包括6个方面的内容:妇幼保健,计划生育与安抚;学校卫生服务;传染病预防;非传染病的预防,包括吸烟,饮酒和其他物质瘾的干预、社区工作者的活动、有自助团体提供的服务、健康教育运动、信息交流;职业卫生保健;其他公共卫生服务。在此基础上,为了满足决策者者依据有效的证据进行决策的要求,英国近年采用了优先选择的方法来进行预防服务干预措施的优先选择。在英国预防卫生服务干预的优先选择结果中,作为一项有效的干预措施,增加吸烟税和饮酒税,被认为是能够最好的满足决策者期望的投入成本与效果目标的预防干预措施之一[8]。英国的卫生改革导向与政策要求健康和社会保健服务均要提供具有早期干预的预防服务,GP(全科医生)和初级保健托拉斯的工作要与当地政府的服务更紧密相连,确保对疾病的早期预防提供支持。美国在卫生服务中耗费数万亿的费用,其价值一直值得争议,尤其这种昂贵的支出并没有用于提供最基本的、具有成本效果证据的预防服务上,因此,一直被认为是资源配置上低效率的代表。美国预防优先选择委员会认识到,由于过去卫生系统并未提供最重要的预防保健服务,死亡并未减少或者健康状况更糟糕;因此,他们提出有必要对所提供的卫生保健服务进行优先选择。他们认为如果卫生系统以及临床医生和病人能够优先选择一些最有效益的干预措施,并向人群和提供最有价值的卫生保健服务,美国的健康结果完全可以得到明显的改善并能有效地降低医疗费用的支出。
2001年美国预防合作组织(PartnershipforPre-vention)引导了一项研究,对由美国预防服务工作组和计划免疫咨询会推荐的25个临床预防服务的成本效果与健康影响进行了排序,排序结果确定了可以提供的最有价值的预防干预,帮助决策者选择了应该确保资源分配的预防服务。例如,其中3个排在前位的预防干预分别是对高危成年人服用阿司匹林、儿童计划免疫和吸烟筛查及快速干预。以高血压为例,根据对预防服务的优先选择研究结果,30%的美国20岁以上具有高血压的人,50%在65岁以前可能发展为高血压病,而目前高血压患者中只有1/3得到有效控制;并且高血压及其并发症每年将花费1000亿医疗费用。为此,美国预防服务工作组推荐对18岁以上所有成年人定期测血压,通过这种长期筛查的干预获得最大效益;并提出采用控制血压的药物以防止心血管疾病的发生等低成本、效果好的干预措施。
3激励机制和政策
在国际上,英国是在卫生系统中倡导通过卫生系统变革进行医学和卫生保健服务整合的代表性国家。英国通过整合打破现存的组织障碍,通过初级保健和社区卫生服务合同的变革提供更加整合的保健服务,促进了医学整合机制的建立与完善。在疾病的防控机制方面,尽管已认识到影响疾病的因素非常复杂,但已确认个体行为是一些疾病发病率和死亡率重要的影响因素,包括癌症、心脏病、中风、糖尿病以及肾病和肝脏疾病。由于认识到经济激励可以对行为产生重要的作用,英国采取了一些经济激励措施与政策,激励个体和相关机构改变其行为。如对个人参与健康促进活动的直接支付或者给予提供一些补助;对不健康的行为纳税,如吸烟附加税等。许多研究发现,对个人采取支付费用的经济激励机制对于改变其不健康行为是有效的,尤其是作为对于减少肥胖、吸烟等干预的个体行为改善的激励方式。根据卫生大臣艾伦•约翰逊的战略,政府的工作重点将放在癌症预防、及早诊断和治疗、扩大检查范围。英国于2000年实施第一个癌症防治计划,到2007年,该国75岁以下癌症患者的死亡率与1996年相比下降了17%,同时所有癌症患者的存活率上升。由于认识到吸烟是致癌的主要危险因素,作为控烟的预防措施之一,政府正在研究是否取消自动售货机的售烟服务。英国政府还于今年初宣布开展一项宫颈癌免疫计划。为确保病人得到及早诊断和治疗,英国政府将投资购买数字化检查设备,使目前的乳腺癌检查计划到2012年涵盖所有47岁~73岁的英国女性,同时使国民健康服务体系下的肠癌检查计划到2010年涵盖70岁~75岁的所有英国人。为实施这项战略,英政府将在2010年前斥资3.7亿英镑,希望提供具有世界先进水平的癌症防治服务,国民健康服务体系将做更多工作帮助降低患癌风险,确保病人获得高质量的治疗,在治疗结束后为病人提供更周到的护理[9]。除了加强预防干预措施外,被誉为英国国家卫生服务体系(NHS)皇冠上明珠的初级保健和通科医生服务模式本身就是其倡导预防保健的具体体现。英国GP通过集中在整个人的健康而不是单个器官的服务方式,强调预防和健康筛查;作为守门人,86%的医疗保健服务是由他们提供的,仅对真正需要专科医生治疗的病人进行转诊,并由此来控制成本[10];作为病人卫生保健“永久的伴随者”,为人群提供了持续性的和协调的卫生保健。这种服务模式不仅减少了住院和过度的检查以及不适宜的用药,加强了预期的保健服务,还提高了满意度,改善了健康状况。在风起云涌的卫生改革浪潮中,美国政府认识到必须针对巨大的费用负担和成本增加而带来的卫生保健费用的难以为继、质量低下以及不公平的问题寻求对策,改变美国卫生保健系统的低价值和低效率状况。然而,寻求有效的解决方案并非易事。在过去的10年间,美国人群中有证据的临床预防服务的提供已得到改善,尽管有些服务在一些人群中仍然覆盖较低,如大多数肠癌的危险的人并没有获得筛查[11]。
4重视预防保健干预的效果如何
由于重视预防保健和基层卫生保健在促进健康和提供卫生保健中的重要作用,与OECD国家比较,英国在健康状况、危险因素以及卫生资源的投入等方面均处于相对好的水平[12]:(1)出生期望寿命长。由于生活状况的改善,公共卫生干预的实施,以及医疗保健的进展,平均期望寿命不断提高,2005年为79.1岁。在OECD国家平均线78.9岁以上(法国、意大利、西班牙高于英国)。(2)吸烟率低。2007年成年人中21%(OECD为23%),在过去20年间,通过减少烟草运动,吸烟者大幅度下降。(3)肥胖率相对低:英国2007年为24%,低于美国(34%)。在OECD国家中,英国卫生系统消耗了相对较少的资源:(1)医生比例:2007年每千人口有开业医生2.5人,低于OECD国家3.1人的平均水平。(2)护士比例:2007年每千人口10个护士,高于OECD国家9.6个。(3)急诊病床:2007年每千人口2.6张,千人口病床逐年下降。(4)每百万人口MRI8.2台,CT7.6台,分别低于OECD平均数11台和20.2台。(5)卫生费用:人均卫生总费用偏低,2007年2992美元,卫生总费用占GDP百分比也低于OECD国家的平均水平,2007年为8.4%,OECD国家平均水平8.9%,多数欧洲国家超过10%。另一方面,英国的预防费用配置水平则相对高于其他国家。2006年~2007年英格兰预防费用占卫生总费用百分比高于OECD国家平均2.8%的水平。#p#分页标题#e#
由于数据来源和政策变化的差异,难以将英格兰不同时期的预防费用进行比较,但是,英格兰被视为自1999年以来,实质性地增加了预防方面的费用。国际上关注预防保健在健康目标的重要作用的发展趋向,对我国正在进行的医药卫生系统改革的设计与政策制定提供了重要的参照。以人群健康为核心,整合医疗卫生机构在促进和改善人群健康中的功能与角色,将是我国目前和未来卫生政策发展的导向和卫生改革的一个关键的领域。我国需要重新定位人群健康目标的实现机制与途径,重新调配卫生系统的服务提供功能,重新配置有限的卫生资源。从关注单一的疾病到关注整体的人,从关注疾病诊治和医疗服务转向全面关注生命全过程中的健康促进与疾病预防保健,从只专注疾病本身的治疗到转向关注影响疾病和人体健康决定因素的社会、心理与环境等因素的整体化保健服务;从关注治疗已存在的疾病到关注疾病的预防与控制、减少其发生、发展。为了实现这一从理念上、政策上、实施机制上的革新,建议我国发动参与卫生资源配置和政策制定的决策者、卫生服务提供者、消费者以及医疗保障和卫生机构的管理者和研究者进行沟通与对话,发动相关的学者和研究团体进行有说服力的、有针对性的循证研究,为这一改革提供有价值的信息和数据。使全社会都行动起来,为全体国民能够通过重新确定的健康目标和优先性选择的服务和资金支持来获得可持续性的、可提供得起的卫生保健服务。