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作者：方铁红 陈家应 单位：南京医科大学医政学院
2009年4月6日,中共中央、国务院对社会公布了人们期待已久的《关于深化医疗卫生体制改革的意见》(以下简称《意见》),紧接着,国务院公布了《医药卫生体制改革近期重点实施方案(2009-2011年)》。纵观这两个重要的卫生改革文件,我们发现,中共中央、国务院在新一轮医药卫生体制改革的总体思路有了很大的调整,对人民健康权益的维护成为卫生发展的首要原则,卫生公平成为了卫生改革的基本原则和重要目标。在此,笔者拟从公平性理论出发,对我国的医改政策进行初步论述,与同行探讨。
1卫生公平理论概述
1.1何谓“卫生公平”?
公平是处理社会事务的基本原则,更是公共产品分配的基本准则。所谓公平,就是强调公正、正义,即是在公共产品分配时,体现需要为导向,实现按需分配。包含三层含义:起点公平、过程公平和结果公平。关于卫生公平,世界卫生组织曾作过这样的解释,卫生公平,意味着生存机会的分配应以需要为导向,要公正,而不是取决于社会特权[1]。卫生公平包括两大方面的内容,即卫生保健公平和健康公平,实现卫生公平就是要努力降低社会人群在健康和卫生保健两方面可能存在的不公正的和不应有的社会差距,力求使每个社会成员均能达到基本生存标准。这一解释也体现了起点公平、过程公平和结果公平,即生存机会分配(起点)、卫生保健服务利用(过程)均应以需要为导向,人群健康状况(结果)不应该存在不应有的差距。
1.2公平是卫生政策的核心价值尺度
随着市场经济体制的建立和完善,市场这只“看不见的手”在经济领域逐步占居了主导地位,以最优的效率进行资源的分配和社会财富的创造,政府这只“看得见的手”则逐步从领导和指挥经济活动的行为中退出,逐步确立了服务型政府的地位,政府政策的价值取向逐步转到创造和维护公平的市场竞争环境、为市场主体的发展提供优质的服务上来,公平开始成为政府的价值追求和政府制定政策的价值取向[2]。在公共事务和公共品生产与供应领域,公共产品非竞争性和非排他性的特点,将效益和效率放在了次要位置,而“公平”成为优先保证的发展目标[3],市场这只“看不见的手”在公共领域则常常表现为失灵,即所谓的“市场失灵”,政府干预成为必然选择。政府通过筹集和分配公共服务资源,保证公共事务的有效处理和公共产品的生产与公平提供,从而保证全体社会成员获得必需的公共服务或物品。公共政策是政府对社会公共资源分配的最重要的手段,它的合理性直接影响到社会秩序安定与公民生活计划的实现,也创造或消解社会发展动力[4]。公共政策对社会公共资源分配的合理性主要在是否公平。公共政策合理性评价的基本伦理尺度即是公平、公正,它也常常成为制约社会改革与发展的关键因素。卫生政策是公共政策系统的重要组成部分,因此,评价卫生政策是否合理,其最基本的判断标准也是公平性,即卫生政策的制定与执行是否满足起点公平和过程公平要求,人们的健康状况是否存在不应有的和可以消除的差距。国际上大多数国家在卫生政策制定时,均将公平性放在首要位置,如以英国为代表的国家卫生服务制度,就明确提出了要保证每个居民都能获得在当前条件下最好的医疗预防保健服务,不论其收入、年龄、性别、种族等。
2我国卫生事业发展的突出问题
2.1未能正确处理好卫生发展与市场经济体制的关系,使卫生事业发展方向出偏
卫生事业是社会公益事业,基本医疗和公共卫生服务属于公共产品,因此,卫生事业的发展应该以政府为主导,强调公平优先,保障全体居民公平地获得基本卫生服务。但在我国市场经济体制的发展过程中,不恰当地将市场经济理论和机制,引入基本卫生服务领域,出现了过度商业化、市场化的问题,医疗卫生事业的发展偏离了其保障人民健康的根本目标,过度关注经济利益导致医疗服务过度提供和医疗费用快速上涨,一些地方政府甚至将医疗机构市场化,更加剧了这一问题。据卫生部统计,1990年到2000年,全国县级以上医院次均门诊费用和住院费用年平均上涨速度分别达到了27.8%和25.7%,同期城镇居民家庭人均可支配收入和农村居民家庭人均纯收入的年增长速度仅分别为15.3%和12.3%,快速上涨的医疗费用导致居民有病不去医院,出现全国性医疗卫生服务利用数量下降的趋势。
2.2健康保障制度不健全,是“看病贵”问题的主要原因
健康保障制度不健全,所有或大部分医疗卫生费用均由患者个人承担,是导致“看病贵”的主要原因。一个保障制度健全的国家,居民的医疗卫生费用大部分甚至全部由保障制度提供,个人只承担了极少部分费用,医疗费用负担也就不会成为突出的问题。世界上医疗费用水平最高的美国,绝大多数居民完全依靠家庭是无法承受高额医药费的,但在美国,“看病贵”并未成为突出的社会矛盾,就是缘于其健康保障制度的相对完善。近年来,中共中央、国务院高度重视健康保障问题,建立了新型农村合作医疗制度覆盖农村居民,城镇居民基本医疗保险制度覆盖城镇居民,并建立了城乡医疗救助制度。到2008年底,建立起了不同层次医疗保险体系,基本实现了全体居民医疗保障制度全覆盖。但是,目前虽然实现了医疗保障制度“基本覆盖”,但对不同人群的保障水平却有着巨大的差别。据有关调查统计,城镇职工基本医疗保险住院费用个人平均实际负担水平大约在20%~30%,新型农村合作医疗住院费用个人负担水平平均在60%以上。医疗保险待遇的差别,也导致了不同人群卫生保健的不公平。
2.3诸多问题的存在,致使卫生事业的发展陷入了“怪圈”
卫生事业是维护人民健康权益的社会公益事业,医疗卫生服务是政府落实其对全体居民健康责任的公共产品。上世纪90年代以来,中国卫生事业的发展,陷入了一个“怪圈”。在财政投入方面,政府对卫生机构采取了“断奶”、“断粮”政策,减少甚至终止财政卫生投入;在卫生服务政策方面,采取放宽相关政策限制,如90年代实行的新技术、新设备实行新的定价政策等,让医疗机构在市场上自谋生路;在财务管理方面,对医疗机构实行“鼓励创收、以药补医、收入归己、自行支配”的政策,激励其通过服务收费获得更多的经费补偿。因此,一方面,医疗卫生机构为了生存的需要,纷纷争上新设备、新项目,努力扩大创收渠道;加强基础设施建设,改善服务环境,吸引患者就医,扩大市场份额;其结果必然是医疗服务成本大幅度增加,以致就医费用快速上涨。另一方面,由于医疗费用过快上涨,超过了患者支付能力承受范围,医疗费用负担过重,导致不堪重负就医减少;医疗机构为了弥补医疗成本,进而出现了大处方、乱收费等不规范行为,更加剧了患者负担。医疗卫生事业在这样的恶性循环下,出现了不正常的发展和繁荣。医疗机构成了大多数地区的标志性建筑,但医疗行业却也成为社会诟病最多的领域,医疗机构高收入、高投入导致实际收益下降,政府健康责任无法很好落实,即社会、医院、政府三方均不满意。#p#分页标题#e#
3不公平性是我国卫生发展的突出矛盾
我国卫生事业的发展,总体上说取得举世瞩目的成就,人群健康水平居发展中国家前列。但卫生发展总体上是不平衡,卫生不公平性是我国卫生发展的突出矛盾,主要体现在:卫生资源配置、卫生筹资、卫生保健制度建设和健康分布等,存在明显的不公平性。
3.1资源配置缺乏公平性
卫生资源配置的不公平性是建国以来一直存在的客观现实。长期的城乡二元结构,铸就了城乡经济差别,传统的农业自给自足的生产模式,造就了中国农村对经济薄弱的理解和承受能力,对农村卫生状况不佳的默认。农村地区80%的人口,占有20%卫生资源[5],2005年全国卫生总费用分配中,基本卫生保健服务的主要承担者城市社区卫生服务中心和乡镇卫生院,只分别占有卫生总费用的0.77%和6.26%;而政府卫生事业费中(不含中医事业费),医院经费占36.30%,城市社区卫生服务中心经费占2.07%,乡镇卫生院补助费占13.2%,卫生防治、防疫事业费占21.4%,妇幼保健经费占3.7%[6];东、中、西部在卫生资源拥有量和质量方面也存在巨大差别。卫生资源配置不公平,重城市轻农村、重医疗轻预防、重上层轻基层,必然影响卫生服务可及性,从而会导致卫生服务利用的不公平性。
3.2卫生筹资存在严重不公平
1978年,我国卫生总费用中,政府卫生支出占32.16%,社会卫生支出占47.41%,个人卫生支出占20.43%,到2001年,个人卫生支出占卫生总费用的比例上升到59.97%,而政府卫生支出所占比例下降到15.93%[7]。近60%的卫生经费是个人承担,必然会使居民个人医疗卫生费用负担过重,出现因支付能力受限而无法获得必需的卫生保健服务。因此,2000年《世界卫生报告》分析报道,在全球191个WHO成员国中,中国的卫生筹资公平性排第188位,卫生筹资存在严重不公平性[8]。2002年以来,政府加强了对卫生的投入,政府卫生支出所占比例有所上升,2007年达到了20.35%,个人卫生支出所占比重下降到45.16%,筹资不公平状态虽有所好转,但仍然存在。
3.3健康保障制度缺乏公平
我国在卫生保健制度建设方面,一直存在着不公平性。建国后所建立的公费医疗和劳保医疗制度,只是覆盖了就业人群和大中专院校的在校学生、部队官兵,广大农村居民和城镇未就业人群基本没有健康保障制度,政府主要通过卫生福利政策的实施,加大政府投入,降低医疗服务价格,来保证全体居民的基本卫生保健需求的满足。2003年第三次国家卫生服务调查显示,按照收入水平划分,即使在城市地区,80%的低收入人群没有任何医疗保险,高收入人群中却有80%拥有不同形式的医疗保险[9]。2003年以来,虽然已经建立起了以政府筹资为主的新型农村合作医疗制度、城镇居民基本医疗保险制度、城乡医疗救助制度,与原有的城镇职工基本医疗保险制度共同组成了我国的基本医疗保障体系,实现了城乡居民的基本覆盖,但目前的各个制度之间,在筹资水平、医疗待遇等方面,仍然存在较大差距,不公平性仍然存在。医疗保障制度是保证居民基本卫生保健利用的重要支持条件,保障水平的差距,必然导致卫生服务利用的差距,从而产生卫生保健和健康的不公平性。
3.4健康状况存在不公平
我国居民的总体健康状况,已经达到了发展中国家的前列,接近发达国家的水平,但城乡之间、不同经济收入地区之间,仍存在较大差距,经济发展、卫生服务利用等不公平性是重要因素。据统计(《2009中国卫生统计年鉴》)[10],2008年,监测地区婴儿死亡率为14.9‰,城市6.5‰,农村为18.4‰,农村地区婴儿死亡率差不多是城市的3倍;6~7岁儿童的平均体重和身高,城市地区分别为22.51公斤和120.0厘米,而农村地区分别为20.79公斤和117.4厘米,农村低于城市;而人均期望寿命在东、中、西部也存在明显差距,2000年全国平均期望寿命为71.4岁,以东部省份较,而西部省份较低,与经济发展水平基本一致,最高为上海、北京,分别达到了78.14岁和76.10岁,而最低的西藏、云南、贵州等西部地区,则只有65岁上下,相差了10岁以上。
4实现医改目标的关键措施
为了解决我国医药卫生发展中面临
的诸多问题,医改《意见》明确了要建立以政府主导的卫生发展模式,建立覆盖全体居民的基本医疗保险制度,实施基本药物制度以扭转医疗服务提供者行为,完善基层医疗卫生服务体系建设,免费向全体居民提供均等化的基本公共卫生服务,从而实现“人人享有基本卫生保健”。这一系列的改革政策充分体现了公平优先的卫生政策价值取向。笔者认为,在政策实施过程中,必须重点关注以下四个方面的问题。
4.1政府财政经费补偿的投入机制问题在国务院《医药卫生体制改革近期重点实施方案(2009-2011年)》中,明确提出了在未来3年,各级政府共需新增卫生经费投入8500亿元,其中中央政府投入3318亿元,占近40%,其余由各级地方政府配置。这一资金分配,反映了中央政府对卫生投入的重视。但是,财政经费如何投入,才能最大限度地发挥资金效率,促进卫生事业健康发展和改善卫生公平?是改革能否取得预期目标的重要问题。理论上说,可以通过开展卫生机构绩效评价,建立基于绩效评价结果的财政补偿机制来实现。各级卫生行政部门虽然已经出台了各种各样的绩效评价指标体系,但如何开展评价?由谁负责评价?应该评价什么?如何保证评价信息的真实性?如何保证绩效评价的可持续性?这些问题都需要进一步研究解决。
4.2医疗卫生服务人员待遇的合理解决
通过基本卫生保健制度的建立,完善以政府为主导的卫生事业发展模式,基本医疗卫生服务由政府主导提供,并通过国家基本药物制度的建立,规范药品使用,降低医疗服务成本,切断业务收入与职工经济利益间的联系。这些改革思路无疑是正确的。但必须注意的问题是,改革政策的实施,必然会导致医疗机构的业务收入下降,尤其是医疗服务的经营收益下降。那么,医疗卫生服务人员收入如何合理保证?虽然中央政府提出了基层卫生机构人员经费由政府财政保证,且要与当地事业单位职工工资水平衔接。但必须考虑到,医疗卫生服务属于高技术和高风险服务,这些都应该在收入水平核定时得到合理体现。应该建立比较完善的医药卫生技术人员的薪酬制度,合理解决医药卫生人员待遇,调动其主动规范服务行为的积极性,这是实现医改目标的基础。
4.3农村卫生室的管理体制与运行机制问题
基本药物零差率销售的政策,将主要在城乡基层卫生机构中执行。可在国务院的重点实施方案中,只明确了“政府负责其举办的乡镇卫生院、城市社区卫生服务中心和服务站按国家规定核定的基本建设、设备购置、人员经费及所承担公共卫生服务的业务经费,按定额定项和购买服务等方式补助”,但对农村村卫生室,则只是“政府对乡村医生承担的公共卫生服务等任务给予合理补助”。那么,在村卫生室是否需要执行基本药物零率?如果村卫生人员经费没有财政或其他渠道保障,又全部配置和使用基本药物,并执行零差率,村卫生室将如何保证正常运行?因此,对于农村的村卫生室,如何建立合理的管理体制,保证其基本医疗和公共卫生服务提供,并探索合理的经费保证机制,是非常必要的。#p#分页标题#e#
4.4加快卫生法制建设
国际上很多国家都建立了卫生基本法,通过法律保证卫生事业的健康发展。我国目前尚无卫生基本法,政府对卫生的投入、卫生事业的改革与发展,均取决于当届政府对卫生的关心与支持程度,这一发展模式是很难有可持续性的。必须加快卫生基本法的立法工作,建立卫生事业发展的法律保障机制。只有这样,卫生事业的健康发展才有保障,卫生公平性的目标才能更好地实现。
