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作者：别荣海 任义 单位：郑州大学
2009年3月份,我国政府出台《关于深化医药卫生体制改革的意见》,着眼于实现人人享有基本医疗卫生服务的目标,着力完善医药卫生四大体系:即公共卫生服务体系、医疗服务体系、医疗保障体系、药品供应保障体系,形成覆盖城乡居民的四位一体的基本医疗卫生制度。按照卫生体制改革的步骤,2009—2011年,国家将重点推进基本医疗保障制度、基本药物制度、基层医疗卫生服务体系、基本公共卫生服务逐步均等化、公立医院改革等五项改革。五项改革构成一个封闭的体系、一个完整的链条,其中“健全基层医疗卫生服务体系”又是改革的重点和难点。这主要是因为我国目前的医疗卫生状况是医疗资源(比如医疗人才、技术、设备等)大多集中在城市,而在广大基层农村的医疗卫生服务资源却极为缺乏,基层医疗卫生机构不仅设备陈旧、设施简陋,而且更重要的是医疗卫生技术人才奇缺。人才缺乏的问题是需要通过医疗卫生政策的引导和长期的医学教育才能逐步改善的,因此,医学高等教育是健全基层医疗卫生服务体系的重要支撑。
1基层医疗卫生机构普遍存在的人才队伍问题
基层医疗卫生服务改革中面临两个主要问题:一是设施不足、基本诊疗设备匮乏的硬件问题;另一个是基层医疗卫生队伍整体素质不高的问题,属于软件问题。就第一个问题,按照卫生体制改革总体部署,国家将拿出大批资金投入到硬件设施建设中,到2010年,全国将有约2000所县医院、5000所中心卫生院、25000所村卫生室和2400所社区卫生服务中心在中央和地方政府的支持下,改变房屋不足、破旧和基本诊疗设备短缺等不适应群众卫生服务需求的状况。加上地方政府按要求自行建设的项目和已达到条件要求的基层医疗卫生机构,届时,全国基层医疗卫生服务体系基础设施条件将得到较大改善,并将实现机构网络化、功能标准化、服务规范化[1]。对于第二个问题,就相对复杂一些。据了解目前全国的医疗资源80%在城市,城市80%的医疗资源在大医院,而全国有55.1%的人口在农村,农村的医疗卫生资源还远远达不到实际需求,农村的医务人员普遍存在着学历层次偏低、职称结构不合理、业务素质较差及年龄老化等问题。
1.1基层医疗卫生人员总量严重不足
按照我国目前的医疗卫生状况,承担我国基层医疗卫生服务的机构主要有3类:一是城市社区卫生服务中心;二是乡镇卫生院;三是村卫生室。根据《2009中国卫生统计年鉴》[2]的数据,2008年全国城市社区卫生服务中心24260个,社区卫生服务中心医疗技术人员185080人;乡镇卫生院39080个,医疗技术人员903725人。行政村是我国农村最基本的居住单位,目前全国共有行政村604285个,村卫生室613143个,设有村卫生室的行政村数占行政村总数的只有89.4%,还有近11%的行政村里没有乡村医生。目前全国有乡村医生893535人,平均每个行政村有乡村医生1.48人,平均每千农业人口乡村医生和卫生员仅1.06人。此外,平均每千农业人口乡镇卫生院人员数1.22人,其中卫生技术人员仅1.03人。这种情况在偏远的农村可能更为严重。基层医疗卫生人员严重不足是影响改革顺利进行的最主要问题之一。
1.2农村医疗卫生技术人员业务水平普遍较低
乡村医生是我国农村卫生服务队伍的重要组成部分,他们主要承担着我国广大农村群众的公共卫生服务和一般疾病诊治等工作。按照卫生部卫教科[2001]364号文件《2001-2010年全国乡村医生教育规划》的要求:到2010年30%以上的乡村医生要接受专科以上的高等教育,大多数乡村医生要具备执业助理医师或执业医师资格。经过多年的努力,现在看来,离原来的要求还是相差甚远。据统计,2005年,城市社区卫生服务中心技术人员中本科以上学历的有12.1%,专科学历的占30.6%,副高级以上职称的4%,中级职称26.2%;全国的乡镇卫生院的技术人员中,大专以上学历的占22.5%,副高级以上职称的占0.8%,中级职称占13%;而在乡村医生中,截至2008年大专以上学历的仅有35661人,占乡村医生总数的4%,这和《规划》要求的30%还有很大的差距,大部分只有中专学历或相当于中专水平(616084人),占68.9%。相比而言,城市社区卫生服务中心的情况要稍好一些,见表1。从目前情况看,大多数的村卫生室都只有1~2个乡村医生,要在保证现有基层医疗卫生服务不变的情况下,让这些医生脱离现职接受系统的专科医学教育,以大幅度提高基层医疗服务水平,这是医学教育界一项非常重要而艰巨的任务,也是基层医疗卫生服务体系改革的难点。表12008年基层医疗卫生服务机构及其技术人员统计机构数机构数卫生技术人员数学历结构本科以上专科职称结构副高级以上中级职称城市社区卫生服务中心2426018508012.1%30.6%4%26.2%乡镇卫生院390809037252.2%20.3%0.8%13%村卫生室613143893535—4%——资料来源:《2009年中国卫生统计年鉴》
2基层医疗卫生人才队伍缺乏的可能原因
2.1长期以来医学教育事业的发展相对滞后
新中国成立初期,医学毕业生人数占到全部高等教育毕业生数的23.19%,此后,比例逐年降低,到20世纪90年代以后高等教育大扩招的数年间,医学毕业生数量反而更少,只占毕业生总数的6.7%;以后的近20年,医学毕业生占高校毕业生总数的比例一直徘徊在7%左右,医学毕业生人数增长缓慢。这可能是因为:医学生培养成本高、占用资源较多,在扩招过程中,为了降低教学成本,大多数扩招的都是文科类的学生,而且民办高校也多是招收文科和理科的学生,长期的积累造成了医学毕业生的增量越来越少,医学高等教育发展严重滞后2.2社会经济发展不平衡造成医学人才的单向流动由于近些年经济社会快速发展,我国城乡二元结构的现状导致城乡差距越来越大,农村和城市的经济发展极不平衡,农村的生活条件、社会服务水平、文化发展程度相比城市差距明显,这在一定程度上造成了在城市接受医学高等教育的医学毕业生不愿意到乡镇和农村去,滞留在城市的多,到乡镇卫生院等农村基层医疗卫生机构的较少。这是造成乡镇卫生院卫生技术人员中本科以上学历人员奇缺(仅有2.2%)的主要原因。
2.3政府投入不足导致基层医疗卫生机构留不住人才
近年来,政府对医疗卫生机构采取差供补贴的方式投入,医疗卫生机构的公益化性质淡化,政府投入远远不能满足医疗单位的正常运转,医务人员的正常工资收入得不到保证,要靠自己挣钱养活自己,不少基层医疗机构房屋破旧、设施简陋、诊疗设备破损情况严重,不能够提供必要的卫生服务,造成一些基层医疗技术人员“无用武之地”的困境,使一些医学人才在基层医疗卫生机构“下不去、更留不住”。对于很多乡村医生来说情况更差,不仅没有政府投入,而且还要向上级有关部门交纳费用,如物价部门的年检费,药监、卫生等部门以及质量技术监督局的各种规费,还有不定期培训费等,使基层医疗卫生机构不堪重负。#p#分页标题#e#
3大力发展医学教育,健全医学人才培养体系
我国的医疗卫生体制改革是一直在探索进行的。这次医改方案提出最近3年要着力抓好五项重点改革(“四个基本、一个试点”)。其难点还是在医学教育方面,高等医学教育是影响这次医改顺利进行的瓶颈。必须要大力发展医学教育,健全医学人才的培养体系。
3.1完善医学教育体系
首先是扩大医学高等教育规模。针对我国目前医疗卫生体系中卫生技术人员严重不足的现状,大力发展适合基层医疗卫生服务的医学教育,主要是医学普通本科教育和专科层次的高等医学教育。笔者认为应该从三个方面着手。第一,扩大现有高等医学院校的招生规模,改善现有医学院校的办学条件,提高其培养能力,用3~4年时间使医学高等教育招生的规模从7%左右逐步提高到11%,平均每年增长1个百分点。这样有望在5年之后全国医学毕业生的增量达到70万人左右,而且以后每年净增20万医学毕业生,逐步填补长期以来造成的卫生技术人员不足。第二,国家给予特殊优惠政策(比如提高收费标准等),鼓励现有医学院校挖掘潜力,利用现有的师资和办学条件开办独立医学教育学院,举办高等医学专科教育或卫生职业技术教育。第三,鼓励引导民办高校开办医学教育专业。民办高校目前已成为我国高等教育的重要组成部分,但多是在投入较少的文科和部分理科专业招生,开办医学教育的较少,国家可以从宏观政策方面引导鼓励有条件的民办高校开办医学相关类专业,培训医学相关技术人才。
其次,改善医学教育专业结构。大力发展适合基层医疗卫生服务的医学专业,如全科医学、卫生保健、疾病预防等。广大基层群众需要的是对一般疾病的诊治、基本的健康教育和基本的疾病预防知识,少得病和避免小病拖成大病。这次医改方案中也明确提出,“加强基层医疗卫生人才队伍建设,特别是全科医生的培养培训,着力提高基层医疗卫生机构服务水平和质量”[3]。第三,完善医学生评价体系。国际医学教育组织(InstituteforInternationalMedicalEducation,以下简称IIME)于2002年公布了“全球医学教育最基本要求”(GlobalMinimumEssentialRequirementsinmedicaleducation,GMER),提出了在世界上任何国家培养的医生都要达到的在医学知识、技能、职业态度、行为和价值观等方面的最基本要求。IIME将“最基本要求”归纳为7个领域和具体的60条标准,其主要内容包括:医学职业价值、态度、行为和伦理,医学科学基础,交流与沟通技能,临床技能,群体健康和卫生系统,信息管理,批判性思维等[4]。这也得到了国内医学教育界和临床医生的认同。应该按照“最基本要求”,围绕不同的培养目标,逐步制定不同的人才评价标准,引导不同培养目标的学生分别建立相应的知识结构,特别是针对服务基层的医疗卫生工作的需求,通过课程改革、社会实践、环境熏陶、待遇先行等方法,逐步培养一大批熟悉基层状况,对基层充满感情,具备与基层工作相适应的知识结构的医学人才充实基层。
3.2健全卫生技术人员的终身教育体系
一是建立严格的终身教育制度。医学知识日新月异,卫生技术人员必须不断接受教育才能满足提供医疗卫生服务的需要。美国医学教育可以说是世界上最严格的教育,医学生经过长期学习获得执业证开始正式执业以后,每年必须积累继续医学教育学分,并且每10年进行一次专科再认证考试,直到退休为止。如此严格的再教育,就是为了保证医疗质量,强制性地使临床医生对日新月异的诊疗知识不断更新,对病人负责。我国对执业医生医学继续教育虽然也有明确的要求,但有些地方流于形式,一些医疗机构不愿意让医生长期脱产去学习,有些医生也对继续学习采取消极的态度,针对这些情况,要严格执行医学终身教育制度,使所有卫生技术人员有机会、有动力去参加医学继续教育。我国卫生部目前已组织制订了34个普通专科和亚专科的专科医师培训标准
、培训基地标准,卫生部也批准了北京市等地区和单位开展专科医师培养工作的试点,就培养模式、管理体制、相关配套政策等进行了全面试点。这是医学终身教育的一个良好开端。二是不断更新继续教育内容。既要把医学发展对临床诊疗方式方法的影响作为重要的教育内容,又要高度重视基层医护人员公共卫生意识和人文素质的培养。现在普遍存在的问题是临床医生的公共卫生意识不强,人文素质较低。有调查显示,医疗缺陷中非技术性因素如职业道德、医患沟通等是主要原因(占65.5%),且临床医师对继续教育中人文教育必要性的认知度在医院所有人员中是最低的(仅占57%)[5]。这与“全球医学教育最基本要求”把“医学职业价值、态度、行为和伦理”放在第一重要的位置形成了鲜明的对比。在SARS流行期间,出现大量病人的流行病学资料得不到系统的收集和及时的分析处理,医院早期对病人及其密切接触者的管理措施不到位等诸多问题,反映出临床医生的公共卫生和群体健康意识较差。所以医学继续教育要针对这些问题,在做好专业教育的同时,不断丰富继续教育的内容,增加临床医生医学人文、公共卫生的知识。
三是明确继续教育的主体。承担医学教育的机构有高等医学院校、成人教育高校、卫生行政部门组织的教育培训机构等,要搞好各类教育机构在医学继续教育中的定位,明确各自承担的教育内容,分工负责。
3.3政府加大对医学教育的投入
医学事业和教育事业都是公共事业的重要组成部分,都具有公益性质,必须以政府投入为主。医学院校办学成本相对较高,学生占用资源较多,这是一个客观事实,政府部门要正视这些问题,加大对医学院校的资金投入,改善医学高等院校的办学条件,增强医学院校的培养能力,提高其人才培养质量,为基本满足社会医疗卫生服务奠定人才基础。
3.4制定引导医科毕业生到基层就业的政策
参照目前全国推行的大学生村官的制度,着力研究解决医科毕业生到基层就业的长效机制,从制度上一揽子考虑解决其待遇、职称、职业培训、人员编制等相关问题,以此作为治本之策,充实基层医疗队伍,提高其基本素质和业务水平。