前言：寻找写作灵感？中文期刊网用心挑选的卫生改革需要结合X和Y理论，希望能为您的阅读和创作带来灵感，欢迎大家阅读并分享。
作者：陈琴 肖俊辉 刘瑞明
世界各国的医疗卫生改革不断推进，由于各国的卫生领域实际情况不同，改革内容也大相径庭。我国从2005年国务院发展研究中心课题研究得出之前的医改基本不成功开始，即掀起关于新医改的大讨论，直到2009年4月新医改总体方案才颁布，期间经历了4年多的时间。需要这么长的时间来确定新医改的方向，是因为新医改在讨论中出现众多不同观点甚至是争论，到目前为止，就如何落实新医改政策，依然需要对相关政策不断探索完善以及开展试点工作。卫生经济学者们对于新医改政策持有不同的观点主要是由于人们对很多健康及医疗的观点不同导致的，美国经济学家Mus-grave提供了一个有用的基本概念的框架，使不同的观点可以对照。他提到的框架就是卫生经济学的X和Y理论[1]。
1卫生经济学的X和Y理论
1.1卫生经济学的X理论
X理论认为疾病的发生具有随机性，一些人得病、发生意外事故或因疾病困扰而异常短寿，而另一些人活得健康而且长久；X理论将医疗服务作为一种特殊的服务，必需品、消费者无知、无弹性需求和政府干预都使医疗服务成为独特的服务；X理论认为医学是一门科学，专家将能用最佳的方法去治疗各种疾病；X理论提出财务上的回报及追求获得利润阻碍了合理的为病人服务，因此认为财务回报是制度失败的原因，政府需要更多的信息及法规控制卫生服务提供者；X理论建议对健康的人征税用以支付不健康者的卫生服务成本；X理论不鼓励发展新医疗技术。
1.2卫生经济学的Y理论
Y理论将疾病和意外事故看作是由所选择的生活方式决定的，选择健康生活方式的人更健康长寿；Y理论认为医疗服务与其他任何商品和服务没有区别而将医学看成是一种艺术，卫生服务提供者将永远不会发现最佳的治疗方法，因为许多疾病是病人特有的、新的、较少疼痛的，而人们需要的总是低成本的治疗；Y理论认为财务上的回报是高质量医学的理由（以美国为例），卫生服务提供者处于最佳地位决定卫生服务资金的真实需要。Y理论认为卫生服务市场已经管制过度，提倡竞争的市场力量激励卫生服务提供者；Y理论认为资助患者或税收支付卫生费用将减少想要保持健康的人的数量，用健康人的税去补贴不健康的人缺乏效率；Y理论鼓励发展新的医疗技术。
Musgrave给出的卫生经济学的X和Y理论对于分析卫生经济领域的众多争论极其有意义，但X和Y理论毕竟是两种极端，在现实的卫生领域中，不可能是完全依照X或者Y理论来决定卫生改革的方向。如果把X和Y理论当成是一个平面的两个边缘，那么如何在这个平面中找到最适合的那一点才是最关键的。因此，医改应该结合卫生经济学的X和Y理论分析，才不至于太偏颇，通过对卫生经济学的X和Y理论的分析，笔者作出以下几点思考。
2.1全民医保与公共卫生服务同发展
既然疾病的发生具有随机性，每个人都可能存在疾病风险；很多情况下疾病风险的发生可能是个人和家庭无法承受的，对于风险很普遍的一种方式就是通过保险来转移。疾病风险也一样，全民医保作为我国近期重点改革之首，正是把民众疾病风险转移给非疾病民众，解决老百姓看病难看病贵的问题。全民医保的实施正是基于卫生经济学X理论对健康和疾病发生随机性认识的考虑。不可忽视的是Y理论者支持的行为和生活方式对健康的影响。影响健康的因素归纳起来主要有行为和生活方式，环境因素，生物学因素和健康服务因素，而其中行为和生活方式是最重要的影响因素，占60%的比重。根据美国调查，只要有效地控制行为危险因素：不合理饮食、缺乏体育锻炼、吸烟、酗酒和滥用药物等，就能减少40%~70%的早死、1/3的急性残疾、2/3的慢性残疾。可见，人类追求健康就离不开对健康生活方式的追求。如果站在对全体居民健康负责的高度来制定卫生改革政策，除了在医疗方面发挥积极作用，也就是包括全民医保以及加大对医疗系统的改革和投入外，更应该去倡导健康的生活方式，通过发展健康教育、公共卫生服务及预防保健服务予以保证。国家应该培养一定数量的公共卫生医师、保健医师和健康教育专业人士来指导居民形成健康的生活方式，从根本上减少疾病的发生，实现医疗模式有治病向健康管理的转变[2]。
2.2政府干预与市场机制相结合
卫生服务具有特殊性，信息的不对称导致供方为追求利润提供不合理服务，基于X理论的考虑，几乎任何国家的政府都对卫生领域进行干预，只是干预的程度有所不同。通常的认识是政府干预可以促进公平，市场机制可以提高效率。然而，效率和公平并不是截然对立的或相互排斥的，它们在不同领域中起着不同的作用或互为补充[3]。卫生领域政府通过干预来矫正市场失灵，促进健康公平，为避免政府干预可能导致的低效率，需要发挥市场机制的作用，即将政府干预和市场机制相结合。一方面，在基本医疗和公共卫生服务上，政府应承担更多的责任，政府的干预应以这些服务为重点，以保障居民健康权。另一方面，根据Y理论，需方乐于获得有关卫生信息，因为获得信息的效益极大（为了自己和家人的健康），那么市场机制的作用将有利于提高市场效率。政府应尽可能使卫生服务市场信息透明化，让需方获得更多的信息，增加选择的机会。同时，将市场机制引入卫生服务内部市场，通过价格机制、竞争机制的作用，激发供方提供低成本高质量的服务。
2.3发展医学科技与提倡医学人文关怀并举
随着现代科技的不断进步，医学科技取得了长足的发展，先进医疗技术和医疗设备受到社会各方的重视，在生物医学模式下医学科技对于诊断和治疗疾病起到重要作用。然而现代医学有其自身的局限性并面临很多问题，一方面许多疾病的病因、发病机制没有弄清楚，先进装置和设备的使用也可能给人体带来不可逆的损伤；另一方面，“科技万能”、“技术至善”主义的张扬使当今医学出现了非人性化的倾向[4]，由于忽视了医学人文关怀，医患关系恶化，医疗纠纷频繁发生。在生物-心理-社会医学模式下，医学发展不能再是简单追求科学技术，而是在发展医学科技的同时，更要提倡医学人文关怀，医学实践需要把患者当成有思想和情感的人，重视心理、社会因素对健康的影响。医学人文关怀是现代高质量医疗服务的要求，也是现代医学模式的要求，有利于建立和谐的医患关系和减少医疗纠纷[5]。医学科技发展与提倡医学人文关怀并举是把医学不仅看成是科学，而且当成艺术的要求，是基于卫生经济学X和Y理论的共同考虑。把对医学的追求发展到追求艺术的高度需要包括卫生系统人员、政府、患者等社会各个方面观点的转变。#p#分页标题#e#
2.4追求低成本与高质量的双目标
卫生资源的稀缺性决定最佳的卫生服务应该是低成本、高质量的，人类需要不断追求低成本的卫生服务。如何能做到成本低却是高质量的卫生服务，离不开医学技术的发展，也离不开卫生经济学家和医学专家对医学技术、药品等进行成本效果的经济学评价，更关键的是需要卫生服务的提供者，也就是医院和医生站在最权威的地位为患者提供最佳的服务，而不是以获利为导向。这个问题涉及卫生经济学X和Y理论中关于财务回报与服务质量的关系。什么样的政策能让提供者、需求者和社会保险机构的目标一致（低成本高质量的卫生服务）是卫生改革中棘手的问题。如果把卫生费用当成是水，那么卫生服务的提供者则是“水龙头”，也就是说提供者是控制成本的关键。低成本如何与提供者的较高的财务回报挂起钩，改变提供者高回报必以高成本为代价的现状，笔者认为医疗保险机构应该发挥更积极的作用，通过合理的制度设计予以达成。医疗保险机构与服务提供方应建立起科学的预付制结算方式，建立对供方成本控制的奖励、激励机制，同时引进医学专家参与对提供方的管理，建立医疗保险机构与所有定点医院、门诊和药店的网络系统，实施实时监管。在实现低成本高质量的服务同时，最终使得医疗保险机构、需求者、提供方三方均获得最大利益。
