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作者：王德斌
自1999年国家计委、财政部、卫生部联合《关于开展区域卫生规划工作指导意见》以来,文献中有关区域卫生规划的报道与讨论迅速增加[1-5],但现有的区域卫生规划在理念与操作两个层面都存在着明显的偏向与不足。在理念上,现有规划缺少合理的框架与模型,从而导致卫生规划及资源的分配脱离居民的实际需要。在操作上,现有规划则缺少简便而有效的操作规程与技术,不能保证规划原则的贯彻执行,因而无法赢得利益相关者对规划目标的认同与支持,使规划流于形式。基于这些考虑,我们在系统的文献复习基础上,提出了以“健康”和“健康危险因素”为导向的区域卫生规划理念;并以这一理念为指导,通过深入的软系统分析及反复的专家咨询,提出了一系列行之有效且易操作的规划程序与技术工具。我们将陆续发表这些研究这些研究结果,本文介绍其中的第一部分:规划的基本原则与操作程序。
1规划的基本导向
国家将宝贵的资源投入卫生事业,目的只能是保护和增进居民健康。所以健康是卫生规划的出发点和落脚点。由于目前还没有客观公认的测量方法,健康通常是以其对立面(疾病)来反映的,如患病率、死亡率等。许多疾病(特别是慢性病)具有明显的“滞后性”和“不可逆性”,这就决定着传统的单纯围绕疾病做规划卫生的做法具有严重的缺陷。我们主张将规划的焦点前移,即以导致疾病并进而损害健康的危险因素为导向制定一个区域的卫生规划。这样做不仅体现了预防为主的核心理念,实现事半功倍;同时也将大大缩短规划收效的时间以及规划效果的可观测性。
2规划的主要步骤
制定区域卫生规划必须具体情况具体对待,即依据实际的需要确定合适的规划研究内容和采取合适的规划步骤。典型的区域卫生规划内容与过程可概括如图1所示,它包括规划的起动与准备、分析相关环境、诊断卫生问题、确定发展目标、开发卫生策略、分析资源需要、制定实施计划和实施监督与评价等几个基本过程。这些过程形成一个完整的循环,虽然这些步骤具有一定的逻辑顺序,但又并非绝对需要按顺序执行,有时则要在各个步骤间往复或跳转。此外,科学的区域卫生规划需要充分调动各方利益相关者的参与,需要相当的人力、物力和财力投入,因此应把它当作一个研究项目来实施,以保证规划工作收到而切实的效果。这其中,领导层是否重视并提供必要的支持,是否拥有负责任而又干练的规划管理与技术力量,是否占有充分而准确的相关信息,是否采用了恰当的方法与技术,以及是否得到所有成员的理解与配合等是决定规划研究项目成功与否的关键因素。下面我们将分别扼要讨论每个环节的内涵与要点。
3规划的起动与准备
任何地区都应建立常规的卫生规划需要分析机制,以及时起动规划研究项目。首先是成立规划领导小组,由卫生局主要领导牵头,吸收各相关部门负责人参加。其次是选派3-4名熟悉规划工作且负责任的人员组成规划“预警”小组,专门负责收集相关信息,定期(每年至少一次)向规划领导小组提供规划需要分析报告。第三是建立规划审议制度,讨论预警小组的分析报告,决定是否需要制定或修订当地的卫生规划。一旦决定实施规划项目,接着就要成立区域卫生规划“执行”小组,其职责包括:(1)做好规划项目设计,包括规划研究的步骤与过程、规模与资源投入、参与人员与参与方式等;(2)向领导小组汇报规划项目设计并争取审批;(3)按照规划项目设计的要求培训规划技术人员和宣传动员利益相关者参与规划活动。
4规划环境分析
只有完全符合当地实际的规划才有可能成为可行而有效的规划。环境分析的目的是全面而系统地收集与卫生规划有关的现状及发展趋势信息。卫生涉及错综复杂的因素系统,所以环境分析既要有合理的总体思维框架,以保证环境分析系统而有的放矢;又要有简便易行的操作规程(SOP),以保证环境分析按要求实施。环境分析的内容可概括为“HD-BECH-PEST”。其中的“HD”代表“健康”与“疾病”状况分析;“BECH”代表“行为”、“病原”、“保健”和“宿主”状况分析;而“PEST”则代表“政治”、“经济”、“社会”和“技术”状况分析。在这里,““HD”健康与疾病是环境分析需关注的核心内容,“BECH”是影响健康与疾病的相对直接的因素,而“PEST”则主要是影响健康与疾病的间接因素。由于环境分析内容广泛,需要综合运用多种定性与定量(尤其是定性)分析方法。
5诊断卫生问题
卫生问题是“理想”或“期望”的卫生状态与现实的卫生状态之间存在的差距。诊断卫生问题是指通过系统的规划环境分析,发现并明确界定卫生问题。与上述环境分析相对应,一个地区的可能存在的卫生问题也主要包括三个层面:一是重大疾病(如主要传染病、心脑血管病等);二是引起这些疾病的主要直接因素(如吸烟、吸毒等;三是导致疾病和直接危险因素的间接因素(如贫困、保健技术落后等)。问题诊断的要则是寻找对居民健康有“明确影响(确有证据)”的关键因素。例如,依据国内流行病学病因研究结果及世界卫生组织2002年《全球卫生报告》等,上述“BECH”领域已经证实的险因素主要有:(1)卫生服务—不安全注射与侵入性诊疗过程、医源性生物与理化污染、假冒伪劣医学药物与用品及卫生服务技术与责任事故等;(2)机体因素—低体重、高血压、高血脂、BMI(身体质量指数)异常、营养不良(包括铁、锌、碘、维生素A缺乏)、出生缺陷等;(3)行为因素—营养(包括能量、蛋白、水果与蔬菜等)摄入不足、体力活动不足、不安全性行为(如多性伴、避孕措施不足等)、物质(烟、酒、)成瘾、儿童虐待、不良个人卫生习惯等;(4)环境因素—不安全饮用水、城市空气污染、室内固体燃料烟、铅暴露、气候变化、工伤危险因素、有毒有害工作等。问题诊断还需关注“反应性(Reponsiveness)”、“公平性”及“效率”三个方面的问题。另外,卫生问题不是一成不变的,一个主要卫生问题解决之后,下一个主要卫生问题就会产生[6]。
6确定发展目标
诊断出主要卫生问题之后,接着要将其转化为具体的卫生发展目标。比如问题诊断发现“当地青少年吸烟率高达到30%”,则将其转化为“5年内将青少年吸烟率降低50%”。一般来说,由“问题清单”转化得出的“目标清单”会比较长,需要进一步精简。规划目标的遴选最好分三步走。首先是根据明确性、适宜性、可行性、期限性和可测性等原则,专家咨询或小组会议法等做一次初筛,把“长目标清单”变成“短清单”;然后依据健康影响、特殊性、成本效益、个体需求、成本负担、公平性、社会性、外延性、市场效率等[7]逐一评价每项目标,排出这些目标的轻重缓急(参见图2);最后按资源的可得性优先其中排序靠前的目标。#p#分页标题#e#
7开发卫生策略
经上述步骤形成的卫生发展目标可以通过不同组合的工作活动来实现,一系列逐步通向既定目标的活动组合在管理学中就称为“策略(Strategy)”。本阶段的主要任务是开发相应的卫生策略以保证既定卫生发展目标的实现。策略开发是整个区域卫生规划中最具挑战性的活动,它需要尽可能多的思路创新及多种措施、方法的巧妙组合。一般来说,策略开发需从特定目标开始,“自顶向下”逐层深入地开展,直至得出可操作的实施措施。关键成功因素(KeySuccessFactors,KSF)分析法是卫生策略开发的有效方法,源于信息系统开发规划方法,它主要包含以下几个步骤:(1)确定卫生发展目标(即选择在上步骤中已经确立的某一目标作为研究对象);(2)识别所有的成功因素;(3)明确各关键成功因素的性能指标和评估标准;(4)针对每一关键因素开发可能的实现方法与措施;(5)运用多种定性、定量方法(如SWOT、成本效益等分析)优选出出最佳实施策略。需要指出的是,发掘策略这一过程应尽可能做得深入和全面,强调多多益善。因为在这一过程中发现的策略与措施越多,从中选出有效方案的可能性也就越大。为达到这一要求,最有效的方法之一是调动全部利益相关人员积极参与策略发掘过程。这样做不仅可以利用集体的智慧,集思广益;更重要的是,通过参与能够了解与目标有关的各利益群体的意见和建议,使策略与措施的执行阻力降至最低。
8分析资源需要
通过上面的策略发掘过程,将得到一系列的实施策略,这其中的每一实施策略均需要一定的资源投入,而不同策略所需的资源数量和种类各不相同。资源分析就是指规划人员依据卫生策略开发阶段所设计的实施活动,测算潜在的卫生资源需求量,并对照区域内可得资源数据,制定“需要资源与可得资源对照表”。资源分析中需注意如下几点:(1)再贫困的地区都有尚待发掘利用的潜在资源;(2)调动当地社区领导和群众参与资源分析,他们的参与不仅能在社区可得资源方面提供许多有益信息,更重要的参与本身还是社区资源动员的一个非常有效的方式;(3)最大限度地发挥资源效益,时时想想能不能找到更有效的资源利用方式与方法;(4)把立足点放在社区本身可得资源之上,申请政府临时性的投入或各种形式的外部援助虽然有助于卫生卫生工作的开展,但这不能成为主要的资源利用策略,过分依赖政府的额外投入和外界捐赠的卫生是不可能持久的。
9制定实施计划
在确定了卫生规划的目标、策略、资源需要以及具体活动后,接着还要根据所掌握的信息,制定一份切实可行的实施计划,目的是保证区域卫生规划有步骤、高效率地开展。实施计划的关键是明确规定有时间限界(比如分季度或年度)和可以客观测量的预期目标,以及资源保障、责任单位与个人以及监督评价指标与办法等。
10实施监督和评价
规划制定完成后,接着就要将其赋诸实施,监督和评价的目的就是保证规划最终落实。监督评价贯穿于整个规划的全过程[8],在规划之初就应纳入考虑之中,不能评价实施成效一开始就应排除规划目标之外;而当规划制定完成后,监督评价则需要经常不断地开展,只有这样才能保证规划实施动的足够力和正确方向。监督评价同样围绕上面提及的健康及其危险因素展开,应用与规划目标的设定与评价相同的定性、定量模型。监督和评价工作首先要建立评价组织;其次是制定科学的指标体系;第三是选择合理的方式方法(如常规报告、定期督导、综合评估等);最后是评价人员要及时向上级和相关利益方反馈评价结果,为及时纠正规划实施中出现的偏差、保证规划目标顺利实现决策提供依据[9]。
