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作者：沈骥 郑小华 单位：四川省卫生厅 四川省人民医院
四川省是一个多民族省份,民族地区的卫生发展关系民族地区人口的繁衍和经济社会的发展。然而民族地区卫生发展面临着诸多不利条件:地广人稀造成民族地区卫生资源布局困难,服务成本提高;经济欠发达造成民族地区基础设施建设薄弱,人才队伍不稳定,服务能力欠佳;独特的宗教信仰和生活习惯造成居民健康意识薄弱,患病率增高,就诊率下降,健康素质低下;恶劣的自然环境造成少数民族地区地方病传染病多。正是这些独特的自然环境状况,社会经济状况以及人文生活条件,衍生出民族地区独特的健康模式,疾病模式和卫生服务供求模式。因此,探索少数民族卫生发展策略,建立起与其经济文化发展相适应的,有助于克服其地理自然环境不利影响的卫生发展模式,对于保护少数民族地区人群健康,维护社会安定,促进社会经济发展具有重大意义。
1少数民族地区卫生发展的主要问题
1•1经济文化落后造成居民健康素质低下
少数民族地区的经济类型仍属传统的农牧业经济,以农牧业为主业的少数民族居民把自身锁定在山地与牧场。以家庭为中心的散居生活方式决定了人际交往少,信息传输不良。在经济生活上固守传统的自给自足,低投入、低产出的家庭经营模式。生产效率低下,经济收入不高,封闭式的生活方式把卫生服务一并封闭在外。国家计划生育政策对民族地区网开一面,由此带来高出生;医疗卫生服务鞭长莫及,由此带来高死亡。在主要健康指标中除婴儿死亡率接近或略优于四川省平均水平外,其他两项指标(期望寿命和孕产妇死亡率)均较全省水平差。由此可见,要解决少数民族的健康问题,必须将其纳入社会经济文化的整体发展之中。
1•2生存环境和人文因素带来地方病、传染病高发
少数民族人群健康危险因素主要是生物因素,地球化学性因素,传统的生活习惯和生活方式因素。由这些因素带来的主要健康问题是地方病,传染病和妇科疾病。这些健康问题具有以下基本特征:一是其疾病类型仍停留在第一次卫生革命阶段的疾病谱,这种疾病谱直接影响三大健康指标,是造成民族地区健康素质低下的直接原因;二是消除疾病危险因素手段很大程度上依赖于居民的健康意识,只有居民意识到自身生活环境和生活方式的有害性并愿意改变它,疾病防治才成其为可能;三是这类疾病对医疗卫生服务干预敏感性高,卫生服务的有效提供可使这些健康问题得到有效解决。
1•3地缘性卫生资源缺乏带来卫生服务利用不足
少数民族地区的卫生资源缺乏主要表现在地理分布不足,四川省每个乡镇卫生院覆盖700平方公里,每个医生覆盖200平方公里的局面使居民对卫生服务可及性降低,卫生服务的利用低下。居民对卫生服务利用率低又导致民族地区资源闲置,效率低下。由此形成卫生资源缺乏和闲置并存的局面。因此,民族地区资源配置的核心问题是资源的合理布局和卫生服务的有效送达。研究少数民族人群的活动规律和集聚方式,根据这种活动规律和集聚方式设置卫生机构,配置卫生资源,输送卫生服务,才有可能提高资源利用率,缓解居民看病难问题。
1•4卫生队伍不稳和技术水平较差造成服务能力低下
少数民族地区卫生发展的核心问题是人才问题,在四川省少数民族地区实施人才发展战略面临三大难题:一是本土后备人才不足:由于民族地区基础教育欠缺,致使这些地区文盲率达50%以上,高中以上文化程度者仅占4%。医学教育的起点是高中毕业,所以民族地区可选拔人才不足,本土化卫生人才仅占30%。二是少数民族地区人才队伍不稳定:仅以藏区为例,十五期间,四川省藏区卫生技术人员减少了7%。人才递减的原因有条件性的,也有政策性的:所谓条件性的,是指民族地区待遇较差,工作条件恶劣,致使卫生技术人员外流;所谓政策性的,是指近年在民族地区实施人事制度改革中所实施的“增人不增资,减人不减资”的下岗分流政策,使许多高年资技术人员提前退休,造成人才流失。三是优秀人才引进困难,由于民族地区待遇不高,生活和工作条件比较差,且不利于个人业务技术发展,导致人才引进困难。这些难题最终造成民族地区人才极度匮乏,服务能力低下。
1•5卫生服务高成本造成卫生投入相对不足
以2006年为例,四川省民族地区人均卫生投入远远高于四川省的平均水平。但由于服务成本高,民族地区卫生投入呈现出相对不足的状况。如每完成一例门诊治疗,少数民族地区的综合成本是96元,其中政府投入部分为36元,非少数民族地区的综合成本为45元,其中财政投入15元。少数民族地区的服务成本高不仅体现在直接成本上,间接成本也高。比如用于交通的费用,居民就诊所花费的时间成本等。目前这些间接成本主要由病人承担,由此带来卫生服务利用低下。如果医疗机构实行主动服务模式,这些间接费用就会转移到医院一方,由此对增加财政投入提出更高的要求。
1•6统一的政策模式难解民族地区卫生发展难题
目前,四川省少数民族地区卫生发展模式基本沿用全国全省统一模式,卫生政策也基本套用国家和全省统一政策。这些政策大多根据非民族地区的经济社会和卫生发展状况制定,不一定适合民族地区的实际情况。有些政策法规无法落实,如:执业医师法,因为到目前为止,四川省少数民族地区的执业医师和助理执业医师占卫生技术人员的比例不足50%,大多数乡村两级医生不具备职业资格;有些政策行而无效,比如一乡一院的乡镇卫生院设置原则不能满足少数民族地区的地理覆盖,背离了卫生服务的可及性原则;有些政策反而带来负效应,比如在民族地区套用内地的“下岗分流”人事制度改革带来人才流失。由此可见,只有根据民族特定经济文化发展状况和居民健康状况,才能制定出破解民族地区卫生发展难题的卫生政策。
2对策与建议
2•1加强少数民族卫生政策研究,强化本地化政策制定
由于民族地区特定的自然地理条件和经济文化发展水平,确定了其卫生发展模式的独特性。卫生行政部门应组织专家对民族地区卫生发展模式和民族卫生政策开展长期研究。重点研究如何通过文化渗透,生活方式干预以及借助民族地区自身的文化特征促进卫生发展的方法与策略。同时要加快地方病、传染病防治方法和卫生服务有效输送策略的研究,真正建立起符合民族地区特征的卫生发展模式。民族地区卫生发展的困难不是通过简单的经费投入可以解决的,提升民族地区的管理水平是解决问题的关键。建议在省级水平应建立由财政、法改委、民委、卫生等部门组成民族卫生发展委员会,专门协调解决民族地区卫生发展与社会经济发展的关系,制定适合民族地区经济文化发展的卫生政策,出台符合本地区条件的标准和法规。由于民族地区之间存在着巨大的差异性。所以在提升民族地区管理者的管理水平的条件下,充分发挥当地政府部门在卫生政策制定和制度建设中的作用,因地制宜的制定出适合本地经济社会发展的卫生政策,实现少数民族自治区的卫生自治。#p#分页标题#e#
2•2从社会文化层面促进民族地区卫生发展
如前所述,少数民族地区卫生发展中存在的问题根植于其地理自然条件和文化背景之中。要改变少数民族的生活观念和健康观念,必须从改造其宗教文化入手。具体策略如下:
2•2•1实施对民族文化的渗透,将健康理念融入民族文化。宗教生活是少数民族人群重要的精神生活之一,少数民族的生活习惯和健康意识在很大程度上受宗教文化的影响。大多数宗教伦理都具有“救世”和“慈善”观念,这与医疗卫生事业的救死扶伤的人道主义思想相谋和。因此,应该积极尝试对民族宗教实施文化渗透,将医学的人道主义目的融入其宗教思想之中。
2•2•2把疾病防治工作与其宗教活动规律结合起来。四川少数民族的散居特点带来了疾病监测和防治的困难。而民族地区的宗教活动常常是人群集中时机。在对民族宗教实施文化渗透的条件下,可探索在庙宇所在地设置疾病防治点,开始可以是临时的,在得到普遍认可后在庙宇附近设立医疗机构,方便少数民族就医。
2•3建立符合民族地区特征的机构设置和资源配置模式
由于地广人稀,少数民族地区的卫生资源配置至少应该遵循三个原则:一是可及性原则,充分考虑卫生资源的地理覆盖;二是效率原则,充分考虑居民的就诊选择;三是流动性原则,以资源的流动性克服地理面积带来的服务压力。具体策略如下:
2•3•1建立人群和地理面积均衡分布的卫生资源配置模式。采用密度指数(HRDI)法,探索少数民族地区的乡镇卫生院的机构设置和资源配置。以全省资源的人口分布和地理分布测算标准测算少数民族地区乡级机构的设置和卫生资源配置(见表1)。表1显示:在非民族地区,一乡一院的机构设置合理,而在少数民族地区,则需要按一乡多院的机构设置,实行小规模广覆盖的资源配置策略。乡镇卫生院的人力资源一般在8人以下,病床数在6张左右。
2•3.2实施资源整合,建立以县级医疗卫生中心为龙头的综合服务体系。根据民族地区卫生机构规模不大,服务量较小的特点,可将其县级医疗机构、预防保健机构的卫生资源整合,组成县级医疗卫生中心。实施统一管理,协调使用,防治结合,互为补充的资源利用模式,以减少固定资产成本和管理成本,提高资源使用效率。县乡两级机构也可实行一体化管理。乡级卫生院为县级医疗卫生中心的派出机构。县乡两级机构的卫生人员实行定期轮换制,一方面保证县乡两级业务活动的协调性,另一方面促进乡镇卫生院的技术水平和服务能力的提高。在县级医疗卫生中心的统一调配下,可适当增加乡级机构资源配置量,满足居民的就诊选择。村级卫生站的主要职能是发挥前哨作用,主要任务是开展疾病监测,提供健康咨询,预防接种,常见病多发病的诊治,以及转诊过程中的监护。村医生最好是本地化来源和本地化管理,村站建设必须因地制宜。对确有困难建村卫生站的地方或因地广人稀,利用率低的村卫生站可采用乡村联办形式,或乡卫生院设点、或乡卫生院定时巡诊。继续发挥“马背上的医生”的作用,做到牧民流动到哪儿,卫生服务触角就深入到哪里。
2•3•3发展流动医疗站,为居民提供上门服务。为缓解因距离太远而带来的看病难问题,应在乡镇卫生院配备流动治疗车。乡镇卫生院根据村医生报告,派出流动治疗车,为居民提供上门服务。对民族地区医疗机构交通工具的配置要引入密度指数的方法,科学配置交通工具。
2•4转变投入观念,加大卫生投入力度
结合县级医疗卫生机构整合,少数民族地区卫生投入政策需发生相应的调整:一是少数民族民族地区的医疗、预防、保健均应纳入公共卫生范畴,由政府公共财政支付;二是在机构合并之后其公共卫生任务依然存在,所以无论是公共卫生项目经费还是政府的公共卫生补贴,都应按合并前的标准投入;三是要严格按照中央财政保建设,省级财政保重点,县级财政保吃饭的原则,县级财政投入的经费和卫生单位的业务收入主要用于改善职工待遇,稳定队伍。建议加快制订少数民族地区公共卫生服务的补偿标准,在制定补偿标准时,应该把用于交通的经费,出差补贴纳入考虑。增加疾病预防控制的运行经费和服务经费,包括公共卫生人员的培训经费、有关待遇和补助、增加公共卫生人员职称晋升的机会等,通过硬件和软件的共同建设,提高公共卫生技术人员工作的积极性,从而促进少数民族地区公共卫生工作的发展,降低少数民族地区传染病的发病率,提高少数民族居民的健康水平。
2•5建立以主要健康问题为中心的疾病防控体系
如前所述,少数民族地区的主要健康问题是地方病和传染病的防治和妇女儿童疾病:针对这些主要健康问题,在县级医疗卫生机构合并一体的情况下,统一医疗和预防的工作目标。应该采取的策略是:①重点加强少数民族地区预防保健三级网的建设,明确三级机构在主要健康问题上的责任,村级机构做好监测和一级预防;乡级机构做好二三级预防;县级机构做好并发症和合并症的预防和治疗;②加强预防保健人员培训,尤其是要针对当地主要健康问题的实用技术培训。培训重点是乡村两级医务人员、接生员、预防接种人员,以提高地方病传染病监测能力和新法接生率和预防接种有效率;③乡村两级预防保健工作实行分片包干制度,包括健康教育与宣传、普及妇幼卫生、孕产妇保健、计划生育及其技术指导、优生优育、计划免疫等工作。各级政府要切实保证预防保健人员人头经费和工作经费的落实;④州、县两级妇幼保健院(站)在经费保证的条件下,要转变服务模式,重点指导和培训基层人员,加强妇女病的普查普治,提高妇女的健康水平。
2•6探索民族地区卫生人力开发和技术援助模式
民族地区卫生人力资源不仅存在总量不足的问题,而且存在质量不高的问题,所以,加强少数民族地区卫生人力资源开发,是民族地区卫生发展的主要任务。
2•6•1卫生人力资源培养和引进策略。少数民族地区卫生人才培养包括两个方面,一是定向人才的培养,中央和省级政府可建立少数民族人才培养基金,专门用于资助愿意到民族地区工作,或少数民族本土人才的培养。通过定向招生,定向分配和减免学费的方法,为民族地区培养后备医学技术人才;二是对现行卫生技术队伍的再提高培训,在对口支援的政策框架下,实施民族地区医院与城市大医院的人才交流制度,一方面城市医院派出技术人员到民族地区实施技术援助,另一方面民族地区医疗机构派出人员到城市医院进修学习。这样既可缓解支援单位人力不足,又可实现技术援助和培训提高同步实施的目标。#p#分页标题#e#
2•6•2卫生人力资源稳定策略。稳定民族卫生人才主要策略是解决好待遇问题。本次调查中了解到,不少发达地区的医学院校毕业生已经主动到民族地区工作,表明已有的民族地区人才引进和稳定政策已经发挥了积极的作用。在此基础上还应进一步提高民族地区卫生人员的经济待遇(应高于内地平均水平),制定有助于民族地区人才发展的职称晋升政策,提供充分的培训机会和学习机会,达到稳定人才的目的。
2•7发展远程医疗,提高基层卫生机构的服务能力
2•7•1对口援助单位建立远程医疗机制。远程医疗是提升少数民族地区医疗机构诊断治疗水平的有效手段之一,过去我省在这一领域已有大量的尝试并取得了丰富的经验。总结过去的经验,城市大医院与民族地区之间实施远程医疗的最重要的环节是建立恒定的业务联系和常规的管理运行机制,否则有了远程医疗平台,也很难形成常规的业务活动对接。借助对口支援机制,可建立起人才交流与信息交流相匹配的远程医疗机制,以确保远程医疗平台的有效利用和管理。
2•7•2建立覆盖县乡的区域卫生信息共享平台。在实行县、乡两级统一管理的条件下,为加强县级医疗机构对乡镇卫生院的指导和管理,应建立覆盖县乡的区域卫生信息共享平台。以此促进县、乡之间高速便捷的信息沟通和业务交流,减轻因地域因素带来的县、乡机构独立运转,信息封闭的局面。
