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精神卫生作为我国医药卫生改革的一项重要内容,已在《中共中央、国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》和《医药卫生体制改革近期重点实施方案》中明确提出。问题是我们需要思考,从什么角度、实施何种策略、采用那些方法,去加强和完善精神卫生服务体系建设,以达到“促进城乡居民逐步享有均等化的基本公共卫生服务”目标。
1思考一———公共卫生是精神卫生工作的基本属性
公共卫生是指通过有组织的社会努力改善环境卫生、控制地区性疾病、教育人们个人卫生知识、组织医护力量对疾病做出早期诊断和预防治疗,并建立一套社会体制,保障社会中的每一个成员都能够享有能够维持身体健康的生活水准。[1]公共卫生的基本特征是综合性、社会性、公共性(公益性),精神卫生具有公共卫生的基本特征,精神卫生问题已成为重大的公共卫生问题。
1.1精神卫生涉及面广,是人群健康的一个重要方面精神卫生和心理卫生或心理健康都源自同一英文名词“mentalhealth”,它是人的健康必不可少的重要部分,世界卫生组织《组织法》对健康定义为:“健康不仅为疾病或羸弱之消除,而系体格、精神与社会之完全健康状态”。精神卫生是此定义不可或缺的部分,明确指出了精神卫生的基本性质。人类生活的本质就在于人有精神生活,对精神健康的关注是对人的根本关注。每一个人在一生中都会遇到各种精神卫生问题。从儿童、青少年的语言发育、交往能力和情绪行为控制,学习问题、性心理发展,及青年的工作压力、就业、家庭、婚姻;到中老年的退休、空巢、躯体疾病等,都可能发生心理变化和出现心理健康问题。并且,随着我国社会、经济快速发展,城市化、人口老龄化步伐加快,人们从计划经济时代转向市场经济社会,从传统生活方式向现代生活方式转变,竞争、快节奏,由此带来心理压力和心理冲击;以及城市新移民和农民工的环境适应问题,灾害、事故等突发性事件,新型、酒精及网络成瘾等等,均可直接或间接地影响人群的心理健康状况,反映出心理健康问题涉及面之广。
1.2精神疾病患病率高,对生命健康负担大
近年来,我国一些地区精神疾病流行病学调查结果表明,15岁及以上成人精神疾病患病率达15%左右,儿童、青少年心理行为问题检出率在12%~14%;2009年上海市,对2万余名社区人群所开展的“上海市居民心身健康流行病学抽样调查”的初步统计结果亦显示,社区人群中心理异常者达15.7%。另外,精神疾病具有慢性化、致残率高的特点,在上海某中心城区的3878名重性精神病人中,经评定为精神残疾者高达1961人(占50.57%),据WHO报告精神疾病占全球疾病负担的11%,而我国神经精神疾病则占疾病总负担的20%,位居各类疾病负担的排名首位[2]。
1.3精神疾病社会影响大,具有社会负外部性特征
精神疾病(或称精神障碍)既可表现人格缺陷或神经症,如惊恐、焦虑、抑郁、强迫、躯体形式障碍等,也可在认知、情感、意志和行为等精神活动上出现不同程度障碍,典型者出现幻觉、幻想等,社会生活、个人生活能力受到损害。有少部分患者出现暴力冲动,乃至于肇事、肇祸,据报告统计2008年度上海地区的肇事肇祸发生率为0.5‰,患者和家庭除了长期的经济负担加重、因病致贫外,还会产生病耻感(stigma),担心遭到歧视、排斥;而公众对精神疾病患者的担心和恐慌则是一个全球性的普遍现象,尽管发生肇事、肇祸的事件不多,但有时其所造成的后果则是极为严重的,如上海某区发生的精神病患者劫持车辆撞人,某地区精神病患者闯入幼儿园伤害儿童等事件,所具有的负外部性是显而易见的,如不加有效控制对社会、政治、经济安全具有潜在的危害性。
2思考二———临床与公共卫生的融合是精神卫生服务的基本要素
由于精神疾病的独特性,所提供的精神卫生服务内涵与组织方式对其有效性有重要意义,如将临床精神医学专科对病人诊疗的要求与公共卫生对人群慢性病防治的要求相结合,对个体病人、精神障碍患者群体、高危人群及全社区人群提供系列和系统的健康管理,其经济有效则使全社会受益。
2.1社区人群的精神健康干预不仅需要公共卫生的技术,也需要临床手段
由于绝大多数精神疾病都是内因(易感素质)和外因(应激)、环境和遗传共同作用下起病的复杂疾病,至今未有明确的病因。通常在社区精神健康干预时,一是以社区心理健康教育,提供心理咨询等心理健康促进为主的一般人群的普遍性干预;二是以增强精神疾病的保护因素,减少危险因素等针对危险人群的选择性干预;三是针对发病前期人群,用特异性的药物和心理治疗对前驱期患者进行预防的指向性干预,以减少早期症状发展为完全的精神病,或者缩短精神病未治时间,降低精神分裂症患者的残疾率,改善预后。如何来提高精神疾病的预防性干预效果,从循证医学角度看,美国国立卫生研究所马里兰州分部主任Lnsel博士认为:需要考虑从对广泛人群的全面预防到一种“抢占”(preemptive)方式转换的时候了。抢占式的干预目标是那些有着精神疾病高风险的人群以及那些具有亚诊断体征或症状的人群;近期而言,预防复发对公共卫生显得尤为重要。[3]这些前沿研究的结果或观点提示我们:在公共卫生的精神卫生服务领域针对不同人群与对象所需提供的服务也不尽相同,不仅需要公共卫生的技术手段,也需要临床方法。
2.2精神疾病的治疗与康复需要临床与社会的结合
精神疾病如患病率最高的精神分裂症,其临床症状多变且有明显的复发倾向,对精神分裂症的治疗不仅是控制症状,而且要让患者保持稳定和良好的精神状态,使患者有可能回归社会并提高生活质量。因此,其治疗过程应是长期和完整的,需要有药物治疗、心理和社会康复相结合的综合措施才能达到上述目的;控制这类精神障碍,既要强调生物学防治手段,如药物维持治疗的不可替代的决定作用,又不能忽视心理社会干预方法,如:个案管理、认知行为治疗、集体社会心理教育、社会技能训练等的不可或缺的协同作用。故所提供的服务,除了需要精神专科服务外,还需要提供社区精神卫生服务,所以无论在机构组织上,还是在人力资源配置与教育培训上都需要关注与公共卫生融合。
2.3预防精神疾病患者肇事肇祸,需要社区管理网络和医疗技术支撑
精神疾病患者的未治率和复发率居高不下,一直是我国精神卫生工作所面临的一个严重问题。[2]有学者曾对某年度上海地区1068例精神疾病患者肇事肇祸状况的研究分析,发现肇事肇祸的精神疾病患者中主要病种是精神分裂症(占73.03%),精神疾病患者的肇事肇祸相关因素有多种,其中与病种、病程、治疗效果、监护措施都有很大关系。预防和控制精神疾病患者肇事肇祸,首要是降低精神疾病的未治率和复发率,尤其是重性精神疾病;从国内外的一些经验表明:在政府财政支持与基本医疗保障的基础上,有效的社区管理网络和有力的医疗技术支撑,(即公共卫生的社区服务网络和社区临床医疗技术服务的结合),是预防精神疾病患者肇事肇祸的有效手段。#p#分页标题#e#
3思考三———发展以社区为基础的精神卫生,是卫生改革的基本策略之一
由精神卫生的全球背景得出的结论是精神卫生服务对发达和发展中国家都提出挑战;更昂贵的专科服务并不能解决这些问题。面临卫生资源的短缺,通过把资源转向花费更少、有较好疗效、能使大部分人口获益的服务,也能显著改善精神卫生服务[4]。
3.1无限扩大以临床为基础的机构化服务也难以满足精神卫生的服务需求
综观国际精神卫生服务的发展史,可分二个阶段,第一阶段是对社会保护阶段,对精神病人实行看管式的长期住院治疗,精神科床位数急剧;第二阶段是保护患者和关注大众精神健康阶段,患者有重返社会的可能,逐步重视预防工作。一些发达国家数十年前已开始“去机构化”,而我国目前则二个阶段的状况皆有之。世界卫生组织认为有明确的证据表明,针对许多精神障碍,以社区为基础的治疗比住院治疗的疗效好得多。[4]有良好资源的社区精神卫生服务,具有可及性、减轻了精神障碍患者寻求帮助时的耻辱感和减少了侵害人权的可能性,能为许多严重精神障碍患者提供继续在社区生活的机会,避免精神障碍患者长期看管式的住院治疗,所带来的社会、生活、劳动技能的过早衰退。WHO在《精神卫生政策与服务指南—组织精神卫生服务》中明确指出“改善精神卫生服务应该由大卫生服务和社区机构来提供。大型的,集中的精神病院必须被其它更为适合的精神卫生服务取代。”中共中央、国务院《关于医药卫生改革意见》明确要求建立“以基层医疗卫生服务网络为基础的医疗服务体系的公共卫生服务功能,建立分工明确、信息互通、资源共享、协调互动的公共卫生服务体系”。在专业和行政层面为卫生改革提供了政策导向。
3.2实施精神健康促进策略,提高社区人群心理健康水平
与一般健康、疾病一样,人群的精神健康与精神卫生障碍由多种相互作用的社会、心理和生物因素决定。包括教育程度低在内的贫穷指标是精神卫生的高危因素;部分社区群体在失业、收入低、教育程度有限、工作有压力、性别歧视、社会排斥、生活方式不健康和物质滥用,成为精神卫生障碍的脆弱人群。在卫生改革中,精神卫生服务政策不应只关注精神卫生障碍,还应认识并重视促进精神卫生相关的社会经济和环境因素以及行为问题。这要求用“大卫生”的观念去整合“宏观的精神卫生”服务,将精神健康促进同社会、经济发展一起纳入政府的发展规划。采取低成本、高效益并以证据为基础的促进精神卫生干预措施,如早期儿童营养与心理社会措施相结合的干预、学生的精神卫生促进活动、职业人群中的预防工作压力干预;向老龄人口提供社区支持、针对城市新移民和外来务工者的“社区关怀”行动等,实施心理健康进社区。
3.3多部门合作,促进社区精神卫生服务
人群的精神健康以及精神障碍患者的复杂需求超出了卫生服务部门的范畴。不可能单独由卫生部门来满足全部需求,涉及全社会人群的精神健康的社区服务与精神障碍患者的社会照顾,必须要通过部门内和部门间的协作来共同推进。卫生部门内的纵向协作包括市、区精神卫生中心(精神专科医院)与社区卫生服务中心的联系,尽早建立精神障碍疾病报告制度和完善的信息管理网络;完善人力资源的教育培训网络与上、下转诊制度。横向协作如精神卫生工作部门与疾病控制专业机构(包括健康教育、健康促进、妇幼保健)、综合性医院等医疗卫生单位的合作。卫生部门间的协作涉及教育、宣传、民政、劳动人事保障、财政、公安、司法及工会、妇联、残联等政府部门和社会团体的合作。从基础的数据信息交换和共享,到参与区域精神卫生规划的商讨与实施,共同制定相关的政策,共同开发、共同出资、共同管理社区精神卫生服务项目。
在动员全社会共同参与精神健康促进的同时,对精神障碍的卫生服务,形成一个“识别在社区,诊断在专科机构,急性期及危机稳定治疗在医院,持续控制、康复在社区”的临床与公共卫生融合模式,应成为精神卫生服务在卫生改革中的共识。
