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作者：王淼淼 张翔 张亮 单位：华中科技大学同济医学院医药卫生管理学院
进入21世纪以来，农村卫生服务网络之间的协调性与连续性逐渐开始受到国内外学术界以及卫生政策制定者的关注。农村公共卫生服务和基本医疗服务网络中的连续性服务被认为是以患者为中心的医疗卫生服务所不可缺少的特征。各级各类医疗卫生机构之间的协调发展和有效合作是服务连续性得以保障的必要条件。然而目前，我国的卫生服务提供环境仍然较为缺乏协调性与连续性，服务利用者难以得到方便、连续、高效的卫生服务，反而时常会由于服务提供的不连续、不衔接而造成重复的、间断的医疗卫生服务，从而导致卫生服务效率的低下、服务利用者所支付的费用升高等问题[1]。
1农村卫生网络卫生服务连续性的意义
卫生服务的协调性与连续性是指当患者因健康问题进入基本医疗服务和公共卫生服务体系后，能够获得无缝隙的连续服务，不会因就诊医师或机构的变化而中断或重复提供。从卫生服务的效率来看，建立完整有效的促使机构间服务有效衔接与合作的机制，是提高服务连续性、合理配置卫生资源、提高卫生服务质量的核心。从卫生服务提供的效果指标看，保障农村基本医疗服务的连续性是农村卫生服务网络系统质量改善的关键目标。研究者在农村卫生服务网络质量管理和服务模式提供效率的前期研究表明，农村卫生服务体系的无序和协同服务质量低劣是影响农村卫生服务效率的重要因素。在医疗资源有限的环境下，患者在多级机构就诊和医疗机构联合提供卫生服务是必然的选择。按照卫生服务提供体系的系统观和“大卫生观”思想，医疗服务和公共卫生服务之间，也应具有紧密、协调的合作关系，从而实现对疾病有效的防治结合的功能[1]。农村卫生服务网络的系统论强调：系统中全部服务机构个体最优化不意味着服务提供系统整体上的最优。经济、环境和生活方式的变化导致我国农村人口的死因谱和疾病谱发生演变。农村地区各类疾病的诊疗流程需要农村基本医疗服务网络中不同层级和不同专科性质的机构共同完成。农村基本医疗服务网络离散的提供模式无法使此类疾病患者得到及时、有效、连续和全程的诊疗。因此，应重视农村卫生服务网络中的多机构协同质量与卫生服务连续性质量。
2农村卫生网络连续性服务存在的问题
2.1卫生服务提供缺乏系统性
卫生服务机构中存在疾病治疗价值观和经济观的偏移，这会导致卫生服务提供缺乏系统性。卫生服务机构总是试图最大限度甚至超出自身能力地对疾病进行防治，而缺乏系统的、分层级的对疾病进行防治的思想；加之不同层级的机构对利益的追求，从而导致医疗卫生服务链的断裂。不同级、不同类别机构间对病人展开无序竞争，极大地浪费了卫生资源，降低了医疗卫生服务的系统效率。尤其是公共卫生服务的协调性与连续性研究方面，由于在资源配置时缺乏系统性与整体性的考虑，公共卫生服务提供体系内各子系统之间、与医疗系统之间缺乏有效的沟通协调机制。
2.2机构间缺乏有效的衔接与合作的机制
长期以来，政府不断致力于通过探索与建立相应的机制、采取具体的措施来促进卫生服务提供的协调性与连续性，尤其是在城市里建立社区卫生服务机构与地区医院间的双向转诊机制和服务网络，在农村建立县、乡（镇）、村三级卫生服务层级管理网络和转诊机制。政府希望通过实行县、乡、村卫生服务一体化管理、不断改革与推进双向转诊机制、建立具有连续性服务功能的医疗集团、对公共卫生机构服务进行明确分工等方式，来加强基层医疗卫生机构与医院之间、综合医院之间、专业公共卫生机构和各类医疗机构之间所提供服务的协调性与连续。然而，由于卫生服务体系是一个由具有专业自治权的机构群体组成的体系，一旦出现缺乏有效沟通与协作机制的情况时，这种专业自治权极易导致卫生服务提供中出现利用不足、过度利用、错误利用和不必要重复等现象[1]，且双向转诊机制的建立和完善，以及实施的效果不仅仅依靠单一的制度保障或者制度安排，而需要各制度间的协调与衔接，保障卫生服务机构间提供卫生服务的连续性。
2.3基本医疗保障制度对卫生服务提供的协调性与连续性的推动促进作用不足
虽然在我国的现行医疗保障制度设计之初，其功能在促进协调性与连续性的医疗卫生服务方面有所侧重。但是，基本医疗保障在对医疗卫生服务进行支付的过程中，对于服务的不连续和重复的提供、机构间无序竞争并未有效地利用其经济制约力进行控制。现行的医保制度对于在异地安置、异地工作、转诊就医的卫生服务利用者的公共卫生及医疗的连续性服务需要基本上没有起到在经济上的有效保障作用[2]。所以，医疗保障经济控制功能的缺位也进一步加剧了医疗卫生服务的不协调与不连续性。
2.4缺乏保障卫生服务连续性的政策支持
现有的卫生政策主要集中在卫生服务机构的硬件设施建设、服务标准的制定和卫生服务质量的评审，涉及卫生服务网络和连续性服务提供等有关政策的研究和相关政策的制定则较少。从文献分析的结果来看，目前中央和地方各级政府在制定卫生服务发展规划中，仅仅提到建立和完善双向转诊制度，但是对于如何保障双向转诊工作的持续性，以及如何更好发挥医疗卫生服务的连续性问题则缺乏相应的政策[3]。笔者认为可支撑卫生服务连续性的政策包括完善公立医院对口支持城乡基层医疗卫生机构制度，通过技术支持、人员培训、管理指导等方式，提升基层医疗卫生机构服务能力和管理水平，使公立医院改革与健全基层医疗卫生服务体系紧密配合、相互促进。
3对策与建议
实现基本医疗卫生服务均等化的卫生改革目标必然要求强化各级、各类、不同地区的医疗卫生机构之间的有效合作和协调发展，以加强医疗卫生服务的协调性和连续性。
3.1重构和完善卫生服务管理系统
对于农村三级卫生服务网络来说，重构卫生服务管理系统是一项繁琐的系统工程，应以农村卫生资源配置最优化和合理化为目标，重构和完善农村三级卫生服务机构的布局、服务项目的提供、服务流程的优化，实现农村卫生服务提供主体、服务内容、服务渠道以及各类卫生资源的整合与业务协同，实现政府各部门之间、政府与公众和各类卫生服务机构之间、县、乡（镇）、村卫生服务机构之间、卫生服务机构与公众之间、各层级卫生服务机构之间的无缝链接，实现卫生服务水平的提高和基本医疗卫生服务均等化。这主要涉及政府管理层次，医疗卫生管理中心、医药供应中心和信息管理中心间的协调层次，医疗卫生服务的实施层次等[4]。另外，应依据基层卫生服务机构、辖区内的综合性医院以及专科医院根据辖区的卫生资源分布状况，签订连续性服务协议，明确双方的责任与义务，通过制度契约的约束力，在一定程度上保障医疗服务的连续性提供，可以考虑将这些纳入卫生行政部门评估内容。对于医疗机构来说，一方面，可以加强上下级医疗机构的协作关系。上级医疗机构可以负责好对基层医疗机构医生的培训工作。同时，上级医疗机构的医生也可以到基层进行会诊。更重要的是通过建立服务协作体可以使双方的利益得到充分保障，这样能够有效地弥补社区卫生服务机构点多面广、人员少以及设备差的弱点。#p#分页标题#e#
3.2强化机构间衔接与合作机制
新医改方案中明确提出了大力发展农村医疗卫生服务体系。加快建立健全以县级医院为龙头、乡镇卫生院为骨干、村卫生室为基础的农村三级医疗卫生服务网络。在区域卫生规划的基础上，制定新型农村医疗卫生服务体系建设规划，明确农村各类型医疗卫生机构的数量，确定其规模、职能和布局，以及重要改造建设项目和投资规模，加强县、乡镇、村三级农村医疗卫生服务机构的职能分工和协作。与此同时，还应该建立县级医疗机构与乡镇卫生院、村卫生室之间的医疗人力资源和技术（设备）资源共享和合作互动机制，围绕着以患者为中心的服务思想，建立和完善医疗人才、技术、设备等要素的统筹协作机制，开展分级医疗和村卫生室（乡镇卫生院）首诊和双向转诊工作[3]。探索县、乡（镇）、村医疗机构一体化运行的管理机制，促进区域资源功能整合，均衡发展，提高整体服务水平，实现公共医疗资源合理配置，提高运行效率。
3.3发挥新型农村合作医疗制度对促进连续性卫生服务的导向作用
新型农村合作医疗制度自2003年推行以来，已经逐步覆盖了90%以上的农村居民，新农合资金的使用效率也逐年提高。新农合制度不仅有效缓解了农村居民“看病贵”问题，同时通过对卫生区域规划和卫生资源配置等政策的影响力，客观上促进了县、乡、村卫生服务机构的快速发展和卫生服务质量的提高。在卫生行政部门的统一管理下，新农合制度还起到了对农村三级卫生服务网络中医疗机构间的协作和卫生服务的连续性的推动作用。据统计，新农合制度实施后，农村居民前往县级医院就诊的人次数占当年总人次数的38%，前往乡镇卫生院就诊的人次数占当年总人次数的45%，前往村卫生室就诊的人次数占当年总人次数的17%。这说明新农合的制度设计能在一定程度上引导农村居民合理就医和合理分流。从新农合资金的使用途径和使用效率进行分析，发现资金的使用主要集中在县级医院（占44.3%），其次为乡镇卫生院（占46.8%）；资金使用效率最高为乡镇卫生院（87%），其次为村卫生室（79%）[5]。这说明新农合资金使用的公平性和合理性还有待提高，新农合制度对促进农村三级卫生服务网络提供科学合理的连续性卫生服务的导向作用还没有充分的发挥，有待挖掘。
3.4完善和保障卫生服务连续性政策的可持续发展
现行的大多数卫生政策均是以卫生行政法规和文件的形式实施的，这种政策过程虽然具有行政成本较低、方便调整的优点，但在政策连续性和稳定性上存在致命的缺陷，政策一旦缺乏制度或者法律的保障，则可能造成政策的不稳定和政策执行力的折扣。要想建立、完善和保障卫生服务的连续性，则不仅仅需要在卫生政策层面进行逐步规范和完善，同时还需要将卫生服务连续性的发展纳入到国家社会经济发展规划和相应的国家法律中。
