前言：寻找写作灵感？中文期刊网用心挑选的乡村卫生人才建设阻碍浅析，希望能为您的阅读和创作带来灵感，欢迎大家阅读并分享。
作者：文华 杨文燕 尹爱田 单位：山东大学卫生管理与政策研究中心 卫生部卫生经济与政策研究重点实验室
卫生人力危机在各国越来越显著，成为影响各国卫生体系建设的关键制约因素[1]。保障农村和偏远地区受训卫生人员的可及性成为各国政府面临的一个很大的挑战[2]。新医改中基本医疗卫生制度的建立，迫切需要加强农村卫生人才建设。我国农村卫生人才建设与发展存在的问题多是由历史原因造成的，在多数情况下，体制性障碍起决定性作用，其解决措施也需要从根源入手。因此，有必要对我国农村卫生人才队伍建设障碍的体制性因素进行分析。
1资料与方法
1.1资料来源
本研究资料包括实证资料和文献资料。实证资料来自山东省胶南、桓台、邹平3个市县的典型调查。文献资料主要来自WHO官方网站。
1.2理论框架
本研究以WHO（2007）《AssessingFinancing,Education,ManagementandPolicyContextforStrategicPlanningofHumanResourcesforHealth》、WHO（2010）《Increasingaccesstohealthworkersinremoteandruralareasthroughimprovedretention:globalpolicyrecommendations》为指导，认为我国农村卫生人才队伍建设障碍的体制性因素主要为城乡二元结构、卫生管理体制、卫生财政政策和医学教育政策4类。
2结果
2.1城乡发展“两元化”形成的巨大差距
一个国家若要制定一个适宜的卫生人才政策，必须对其基本政治制度进行基础分析[3]。长期以来，我国城乡发展的“两元化”结构导致城乡社会经济环境的巨大差距，进而导致城乡卫生资源配置的巨大差距，作为核心卫生资源的卫生人力资源的差距更加明显。新医改提出统筹城乡，区域发展的基本原则，因此，在新的历史阶段分析我国农村卫生人才队伍建设障碍的首要前提是分析我国城乡发展的“两元化”结构。
城乡二元结构导致一系列的制度缺陷。主要表现为城乡二元户籍制度、不合理的二元土地制度、城乡分割的二元教育制度、二元的就业歧视制度、不公平的二元社保制度、分配不公的城乡二元卫生制度以及歧视性的资源分配制度。这些制度缺陷通过影响农村地区卫生投入、农村地区卫生管理体制以及农村卫生人才的教育培养机制最终导致农村地区卫生人才建设所出现的一系列问题[3]。目前，城乡二元结构一个很明显的表现是城乡居民收入差距加大。我国区域收入的差距主要存在于城乡之间（城市居民与农民收入之比长期在3.3:1的区间波动，2008年扩大为3.36:1）。实际上，自20世纪80年代后期以来，城乡居民收入分配和消费水平，差距逐年增大。2008年城镇居民人均可支配收入和农村居民人均纯收入分别为15780.8元和4760.0元，扣除价格因素，年均增加率分别为9.9%、6.4%。2009年农村居民人均纯收入5153元，比上年实际增长8.5%，城镇居民人均可支配收入17175元，同比实际增长9.8%，依然高于农民1.3个百分点[4]。2009年，山东省城镇居民人均可支配收入为17811元，同比增长了9.2%；农村居民人均纯收入6119元，同比增长8.5%，较好于全国情况。农村居民人均收入约为城镇居民的1/3。社会发展差距表现为城乡社会文化、生活环境和工作条件的巨大反差。
当前财政补偿政策下，卫生人员的工资与奖金收入与所在单位业绩收入紧密相关。长期以来城乡二元结构最终导致农村基层卫生机构整体发展相对滞后，农村乡镇卫生院环境、设备条件较差，农村卫生人才整体素质偏低。农村卫生人员数量远低于城市地区。城乡卫生人员比由1980年1.9:1迅速增长到2008年5.4:1。城乡每千人口拥有卫生人员数的比值由2005年的2.4:1增长到2007年的2.6:1，城乡差距进一步扩大。这些因素直接影响其医疗卫生服务提供能力，使得农村居民就医流向城市医疗卫生机构，造成广大农村地区居民就医流向的不合理，在财政补偿缺位的情况下，最终导致不同层级机构人均业务收入差距较大。2008年，山东省地级市属医院医师人均年业务收入为766071元，县级市属医院为459466元，乡镇级卫生院仅为143112元。在个人收入上地市级医院是乡镇卫生院职工的7~8倍，县级医院是乡镇卫生院职工的2~3倍。总体而言，农村地区生产力水平不高，经济发展相对落后；农村生活设施落后，子女培养条件受限；农村卫生人员大多工资待遇较差，养老、失业和医疗等社会保障不全；农村工作环境差，医疗设备落后，进修和培训机会少；受“跳出农门”传统观念的影响，社会上普遍把进城作为人才能力的象征；农村医疗服务水平低和医疗条件差又使农村居民就诊形成“大医院崇拜”、“医疗器械崇拜”的观念，对农村卫生服务的社会认同度低。
因此，在农村工作的卫生人才没有归属感和稳定感。大学毕业生宁可改变专业留在城市工作，即使回到农村也不愿意长期扎根基层、服务农村；土生土长的乡镇卫生院职工一旦经过专门培养，掌握一技之长时，总是想方设法调离农村、转入城市，致使一些乡镇卫生院不敢培养人才。基层卫生单位缺乏职业发展吸引力，导致高层次卫生人才“下不去，留不住”。胶南、桓台和邹平3县（市）乡镇卫生人员的调查结果显示，认为业务发展空间较小的占29.6%，待遇较差的占25.4%，倾向于城市生活愿望的占25.0%，农村生活不方便的占20.0%。
2.2卫生管理体制的结构性矛盾
卫生部门的绩效很大程度上决定于卫生人才的绩效，好的绩效需要有效的卫生人才管理体制[5]。卫生人才政策的实施不是在真空中，有证据显示环境因素如工作条件、组织结构及卫生系统内部的协调性等影响了卫生人才管理体制的效果[6]。新医改方案提出要建立能进能出和激励有效的人力资源管理制度，稳步推动医务人员的合理流动，促进不同医疗机构之间人才的纵向和横向交流，因此，在新医改深化过程中，加强农村地区卫生人才建设必须对卫生人才管理体制的结构性矛盾进行分析。目前，我国卫生人才实行层级行政管理，层级的财政能力与管理体制决定了卫生服务体系建设的差异性。层级医疗机构之间难以建立实质性的合作与协调关系，以及正常的人才流动机制。层级管理的结构性矛盾导致市、县、乡、村各级卫生机构相互独立，形成管理上的隔阂，医疗市场的无序竞争使其由合作关系变为竞争关系。在这种竞争关系中，城乡卫生机构帮扶制度多流于形式，乡镇卫生院和村级卫生室始终处于劣势；乡镇卫生院对村级卫生室的管理只能局限在业务性范畴。基层政府不能够给乡镇卫生院提供必要的财政支持，使其无法支持卫生人员到上级机构进修培训，各级人员之间的正常交流缺失，更谈不上合理的流动。县级医疗卫生机构不但不能向基层输入高层次卫生人才和服务，甚至有可能因为争夺优秀人才而加剧基层优秀卫生服务人才的流失。#p#分页标题#e#
2.3补偿症结和人才激励的障碍
影响卫生人才建设的一个最重要因素是卫生财政政策[1]。长期以来，我国各级财政对城市和农村卫生投入存在明显的不合理现象。2007年，政府对农村卫生投入总额734.51亿元，约占财政支出的1.48%。根据相关资料提供的数据，全国人均卫生费用投入城乡比为5.36:1，城市人均卫生费用是农村居民的5倍以上，按照卫生总费用的城乡分配，我国占总人口近70%的农村人口约占有32.53%的卫生费用。基于胶南、桓台、邹平3个市县的典型调查结果显示，2009年卫生事业经费占财政支出的比例分别仅为2.3%、2.9%、2.9%。依据卫生事业费的总额，平均每个卫生机构在职职工占有卫生事业费分别为33449.6元、29766.0元、49234.2元，财政拨款仅为乡镇医院人员工资总额的50%～60%。2009年，山东省52个实行基本药物制度试点县、市的乡镇卫生院在职职工人均年收入为24304元，比当地平均人均收入水平低7638元。如果不采取有效的创收措施，基层医疗卫生机构职工的工资待遇将得不到保障。受现行财政政策的制约，目前各级政府针对卫生人才到农村工作尚缺乏有效的政策保障。首先，卫生人才引进缺乏优惠政策。比如解决正式事业编制，制定统一的工资待遇标准并实行工资上浮制，解决养老保险、医疗保险等社会保障问题等。第二，在岗培训和继续教育政策不健全，政府缺乏针对农村卫生人才终身学习体系的规划和措施保障，缺乏带薪学习制度、教育培训激励机制等配套政策。第三，执业资格和职称评定不符合农村实际，导致农村卫生人才职业发展出现“瓶颈效应”，在缺乏相适应的农村（基层）卫生人才职称晋升体系和标准的条件下，职称晋升空间受到明显制约。第四，尚未建立起科学有效的农村卫生人才绩效考评制度，优秀人才得不到有效的政策激励。
2.4医学教育和人才培养模式的突破
一个国家的医学教育体系应根据其卫生优先领域培养适宜的卫生技术人员。医学教育体系决定了卫生人力资源的两个关键因素：具有适宜技能的医学毕业生数量和质量[1]。医学科学人才的培养不仅仅具备一般人才成长的共性规律，同时也有其特殊规律。医学人才是多学科复合型人才，其培养的特殊规律是周期长、实践性强。医学的目标是人类生存的基本要求，保护健康控制疾病的根本措施是控制疾病的关口要前移，基层卫生人才所承担的职能是把好前移的关口。在健康维护方面，基层卫生人才的作用要远大于高层医院专业人才。我国医学教育的规模发展举世瞩目。我国普通高等院校医学专业毕业生由1952年的0.64万人增长到2008年的40.90万人，中等职业学校则由3.13万人增长到40.92万人，分别增长了63倍和12倍。在高等院校医学专业学生增长速度大大增加的情况下，有80%以上的高等院校医学毕业生留在城市，形成了医学教育服务于城市，农村卫生服务人才匮乏的结果。
高等医学教育对全面促进人类健康的发展和进步，解决社会难题，树立社会责任感、使命感缺乏重视。现行医学教育过分注重纯技术的教育[7]，对医学生的培养“重业务能力培训、轻人文精神教育”；高等医学院校在市场经济负面影响下，办学上表现出严重而狭隘的功利思想，在培养模式上，千篇一律都围绕大医院服务模式来培养人才，没有针对农村卫生服务的需求特点从知识结构、能力、素质3个层面去研究、设计和培养符合农村社会特点和满足农民健康需求的卫生人才，缺乏从招生、培养、分配3个环节去保障农村卫生人才的定向输送的政策；有的院校把培养研究型人才、高精尖人才、服务于上层的人才作为办学的主要目标，把培养基层和农村卫生技术人员的任务交由大中专或职业教育承担；现行医学教育理念认为基层和农村只能享受低学历、低职称者的技术服务，对其进行人才输出，大大地违背了医学教育人才培养和使用的特点，这种理念极大地影响医学毕业生的就业选择，也是从人才配置角度造成卫生服务不公平的根源。在基层和农村配置低学历卫生人才的观念是对人类健康事业的“亵渎”。
从社会学的角度分析，高等教育“大众化”，不仅仅是大多数人享有接受高等教育的权利，同时高等教育的成果和资源要为大多数人服务，被大多数人享有。决定医学教育价值的不仅仅是它的学术水平，还包括它对人类健康和弱势群体的关注和贡献，医学教育的使命在这方面的要求应该更加明确，但目前恰恰极其缺乏。无论从卫生经济学还是社会公平性的角度，这都有违医学人才培养与使用的规律。农村卫生专业人才培养的短板还表现在全科医学住院医师规范化培训的制度缺失，既没有医疗卫生机构新进人员的规范化培训要求，也缺乏原有卫生人员由于农村卫生机构服务职能定位变动后的转岗培训制度。胶南、邹平和桓台的乡镇卫生院的实证研究结果显示：在现有农村卫生人员综合素质较低、综合服务能力不足的情况下，农村卫生人员参加培训机会少、培训质量不高。乡镇卫生院专业技术人员对现行培训的评价是：33%人认为培训时间太短、效果差；36%的人认为缺乏实践；对能力提高不大，31%的人认为过于形式化或培训内容单一化。同时，培训的可及性也很差，38%的乡镇卫生院人员近3年来未参加任何培训，3年平均培训次数仅为2.6次，平均培训时间仅为12天。培训制度的缺失和不科学大大影响了农村卫生人才综合服务水平的提高和业务发展。在调查访谈中，许多基层卫生人员颇有感触地说：“在卫生院工作都这么多年了，到现在对自己的职业定位还不明确，更谈不上未来的发展路径了”[8]。
