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作者：虞国良 姚昉 蒋春新 单位：江苏省常州市卫生局
2012年是“十二五”医改启动之年，农村卫生工作应在3年医改已取得的成绩基础上，巩固成果。现就在“十二五”医改中，如何做好农村卫生重点工作，进一步提高农村卫生工作水平提出有关建议。
13年医改常州市农村卫生取得成绩
1．1新型农村合作医疗制度取得新发展2011年新农合参保187．02万人，参保率100％，人均筹资达305元，政策范围内住院补偿比73．48％，基金结余率1．56％，最高支付限额8万元以上。
1．2基本公共卫生服务均等化水平取得新提高项目经费从人均10元提高到25元标，健康档案建档率75％，一类疫苗接种率98％，高血压、Ⅱ型糖尿病和重性精神病患者规范化管理率均达95％，孕产妇和儿童保健管理率为99．72％、98．87％，老年人保健管理率96．72％，参与卫生监督协管1．86万人次。
1．3农村医疗卫生服务体系建设取得新跨越建有乡镇卫生院62家、村卫生室472家，其中省示范乡镇卫生院8家，市示范乡镇卫生院41家，一体化管理率100％。全科医师规范培训学员187名，502名乡村医生通过中专学历补偿教育，城市医院对口帮扶基层医疗机构开展新业务160项。
1．4国家基本药物制度建立取得新成效2011年，全面实施国家基本药物制度，全市基层医疗卫生机构销售基本药物4．64亿元，让利幅度35％左右，门急诊均次费用89元，同比下降14．57％。
1．5基层医疗卫生机构综合改革取得新进展共核定基层医疗卫生机构6948名编制，在岗人员100％签订聘用合同。建立效绩工资制度，实行双考核、双挂钩。
2当前面临的新形势
一是农村卫生工作受重视程度有新变化。市委市政府将提升卫生惠民服务水平，减轻看病就医负担列入2012年为民办十件实事之一。2011年度全市卫生投入增幅达到33．48％，财政预算安排医改资金98583万元，较2010年增长24．68％。到2015年新农合财政补助标准将提高到360元以上［1］，基本公共卫生服务经费标准将提高到60元以上。
二是基层医疗卫生机构运行机制有新变化。初步建立了多渠道补偿的基层医疗卫生机构运行新机制［2］，实现了基层医疗卫生机构回归公益性的目标。基层医疗卫生机构经费来源由药品收入、医疗卫生服务收入和财政补助三个方面转变为医疗卫生服务收入和财政补助两个方面，原来占到基层医疗卫生机构业务收入70％左右的药品收入来源完全被切断。
三是基层医疗卫生机构投入机制有新变化。实施基本药物制度后，政府负责其举办的基层医疗卫生机构的基本建设经费、设备购置经费、人员经费和承担的公共卫生服务的业务经费；对补偿后出现的经常性收支差额由政府进行绩效考核后给予补助。对基层医疗卫生服务机构的历史负债，由政府进行化解。对村卫生室的建设发展提供合理的资金支持。
四是基层医疗卫生机构分配机制有新变化。正式实施绩效工资。绩效工资总量是结合单位公益性目标任务完成情况和绩效考核结果等因素进行核定。对公益性目标任务完成情况好、绩效考核优的单位，可适当增加绩效工资总量；反之则相应核减绩效工资总量。基层医疗卫生单位制定本单位的内部考核制度和奖励性绩效工资分配办法。
五是基层医疗卫生机构服务模式有新变化。慢性非传染性疾病已经成为影响群众健康的主要问题。乡镇卫生院要根据防治任务的变化，切实转变“重医轻防、以医养防”的观念，坚持基本医疗和公共卫生并重，防治结合，分工合作的原则，合理配置和使用医务人员，实现基本医疗和公共卫生服务的紧密结合。要转变原来坐堂行医的服务模式，变被动服务为主动服务，变一对一的单一服务为多对一的综合服务。
32012年应做好农村卫生工作的几个重点
3．1继续完善新型农村合作医疗制度
一是提高新农合筹资标准。建立筹资动态增长机制，逐步按照不低于当地农民人均纯收入3％的比例确定筹资标准。新农合人均筹资标准不低于340元，其中各级财政补助标准不低于240元。
二是完善新农合补偿方案。乡镇卫生院设定的住院报销比例争取提高到85％，县级医院力争达到70％，适当提高最高支付限额。要加强转诊管理，严格转诊条件，县外住院比例控制在15％以内，对正常转诊人员要实施保底补偿。
三是开展支付方式改革。在乡村卫生机构全面推进门诊总额预付制改革。开展住院费用按病种付费与按床日付费等相结合的混合支付方式，做到机构和病种全覆盖。
四是做好农村重大疾病医疗保障工作。规范实施提高农村儿童先心病、白血病医疗保障；全面实施终末期肾病等7种疾病医疗保障；新增肺癌等12类疾病，确保符合救治条件的人员全部纳入保障范围。
五是开展异地就医联网即时结报。认真执行《常州市新型农村合作医疗异地就医即时结报补偿办法》，全面推进异地就医联网即时结报工作。确保参保人员异地即时结报率不低于90％。
六是加强基金规范化管理。新农合资金全部纳入财政专户，专款专用，不得用于公共卫生、医疗救助等参保人员医药费用补偿以外的任何支出。严格执行基金年度审计制度和公示制度。
七是提高信息化建设水平。全面开展新农合县级业务系统信息数据标准化建设，更好地发挥信息化对规范新农合管理的支撑作用。加强村卫生室的信息化建设，年内争取所有村卫生室实现即时结报。
3．2逐步完善国家基本药物制度［3］
一是按计划采购。基层医疗卫生机构确定的年度采购计划，确保在本采购周期内如期完成，逾期没有完成的，顺延至下一个采购周期，直至全部完成，并不得影响下一个采购周期采购计划的申报。采购周期内采购计划如不能满足需求，可申请追加采购计划。
二是按程序采购。基层医疗卫生机构根据本单位申报的年度采购计划和个性化的采购目录，按月编报采购申请，递交辖市区采购服务监管机构，汇总审核后形成网上采购订单，发送给供货企业。基层医疗卫生机构要督促供货企业按照采购申请和配送要求，在规定时间内将药品及时配送到位，同时做好药品审核验收，办理入库手续。#p#分页标题#e#
三是做好特殊用药和短缺药品的保障。对部分规模较大、功能较强、专科特色明确的基层医疗卫生机构的专科特殊用药，可通过基本药物采购窗口按规定流程采购［4］。对其它专科特殊用药未在此次特殊用药增补中的，各地可按原采购渠道规范采购，并实行零差率销售。要建立紧缺药品的供应保障体系，同时建立县级常态化的紧缺药品供应内部协调制度。
四是促进合理使用基本药物。完成181名乡镇卫生院药学人员培训考核工作。加强基本药物临床应用指南和处方集的培训工作，指导基层医务人员科学合理用药。加强用药行为的监督评价，并建立相应的激励机制与约束机制。要运用信息化手段加强监管，强化监督评价，规范医师处方和药师行为。同时，加大宣传力度，普及公众合理用药常识，引导群众转变不良用药习惯。
五是建立监管和考核评价机制。各地要加强基本药物采购情况监测，通过网上监管系统对采购供应双方的购销行为实时监控。定期不定期将实际采购与网上采购情况进行对比分析。要建立基本药物供货企业诚信记录公示制度和积分考核管理制度，做好量化考核，定期公示。
3．3巩固基层医疗卫生机构综合改革成果
一是完善编制管理。按照“总量管理、动态调整”的思路，科学使用编制数。对现有在编在岗人员数尚未达到核定编制数的地区，要逐步优先引进全科医师。根据各基层医疗卫生机构实际工作任务变化情况，在总量控制的基础上适时进行人员结构动态调整。各地选聘取得执业助理医师及以上资格的乡村医生逐步纳入编制管理。
二是规范人事制度。全面建立人员聘用和岗位管理制度。要建立能上能下，能进能出的用人机制，实行身份管理向岗位管理的转变，由固定用人向合同用人转变。对新进人员要严格准入资格，全面实行公开择优聘用。
三是细化绩效考核。进一步细化考核内容和标准，根据乡镇卫生院的功能定位，明确基本服务范围和标准的工作数量。乡镇卫生院重点从卫生服务数量、服务质量和满意度三方面来考核医务人员。积极运用信息化手段和经济杠杆，做好绩效考核工作。要加大绩效考核力度，将考核结果与资金下拨和个人绩效工资相挂钩，充分调动基层医务人员的积极性。
四是健全补偿机制。按规定落实基本公共卫生服务专项经费；制定新农合支付一般诊疗费具体办法；落实乡镇卫生院基本建设、设备购置和全科医师人员培训等经费；及时落实经常性收支差额补助资金；按计划做好乡镇卫生院债务化解工作。
3．4强化农村基本公共卫生服务项目
一是落实经费保障。按照常住人口人均45元标准落实基本公共卫生服务经费，确保项目资金到账率100％。加强项目资金管理，按时间进度和服务量下拨到基层医疗卫生机构。
二是明确服务项目。《国家基本公共卫生服务规范版》2011年在2009年版基础上新增了许多服务项目。儿童保健年龄段扩大到0～6岁，增加听力筛查检查。孕产妇保健、老年人健康、糖尿病管理、重性精神病患者管理许多辅助检查项目。新增加卫生监督协管一大类新工作。
三是提升服务质量。按《国家基本公共卫生服务规范（2011年版）》要求，统一基本公共卫生服务内容、服务标准和工作流程。合理确定各类医疗卫生机构的责任，乡镇卫生院和村卫生室是承担基本公共卫生服务的主体，其中，村卫生室要承担40％左右的基本公共卫生服务项目。专业公共卫生机构主要承担指导基层医疗卫生机构的责任，要加强日常工作中的业务培训和指导作用。各地卫生部门要加强基层服务人员的业务培训。
四是加强目标管理。按照标准分解细化责任，落实具体工作措施。发挥基本公共卫生服务项目办公室的作用，加强目标管理。辖市区卫生局要每个季度对乡镇卫生院开展基本公共卫生服务项目进行督导检查；乡镇卫生院要每月对村卫生室开展基本公共卫生服务情况进行检查考核。要建立基本公共卫生服务信息公示制度，加强社会督监。
3．5完善农村医疗卫生服务体系
一是完善服务网络。要合理配置资源，每个建制镇至少有1所政府办乡镇卫生院，可按照20～30万人设置1所中心卫生院，每个行政村或3000～5000人设置1所村卫生室，确保网络健全率100％。
二是明确定位功能。乡镇卫生院以维护当地居民健康为中心，综合提供公共卫生和基本医疗服务，并承担辖市区卫生局委托的卫生管理职能［5］。在重视公共卫生服务能力建设的同时，不能放松基本医疗服务能力建设，要确保现有基本医疗服务和专科特色服务功能不萎缩，并进一步拓展基本医疗服务功能，切实承担起常见病、多发病的门诊和住院治疗等服务任务。
三是规范一体化管理。要按照统一规划布局、统一建设标准、统一机构标识、统一业务管理、统一人员管理、统一服务模式、统一药械管理、统一财务管理、统一信息平台、统一绩效考核的“十统一”要求，积极推进乡村一体化管理，进一步提升一体化管理内涵和质量。
四是加强人才队伍建设。做好人才发展规划，用好本科生招募、定向免费培养等政策。完善人才配备使用政策，完善乡镇卫生院临床医生晋升职称优惠政策，做好全科医生岗位设置工作。加强人员培训，力争到年底每家乡镇卫生院都有合格的全科医生。做好乡镇卫生院临床医师“务实进修”项目。开展新农合管理等人员岗位培训。在基层推广100项适宜卫生技术。
五是转变服务模式。推进分级诊疗体系建设，形成基层首诊、分级医疗、急慢分治、双向转诊的诊疗模式。开展健康管理团队服务，所有乡镇卫生院要组建由临床（全科）医师、公卫医师、护理人员等组成的健康管理服务团队，实行分片包干责任制，定期到责任村开展巡回医疗，以老年人、孕产妇、儿童、慢性病患者、残疾人、贫困居民等人群为服务重点，对重点人群实施全程健康管理，指导并督促乡村医生做好基本医疗和公共卫生服务工作。
六是乡村医生队伍建设。落实基本公共卫生服务项目补助、一般诊疗费政策和乡村医生定额补助，保证村卫生室实施基本药物制度后乡村医生的合理收入不降低。对乡村医生每年至少进行2次免费培训，累计培训时间不少于2周。每2年组织一次乡村医生考核工作。规范乡村医生执业地点管理，乡村医生应当在聘用其的村卫生室执业，取得乡镇执业助理医师资格的乡村医生同样只能在村卫生室执业。积极研究村卫生室服务人员的补充措施。#p#分页标题#e#