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作者：张少丽 单位：上海交通大学附属第六人民医院
急诊护理风险管理是对急诊现有和潜在护理风险的识别、评估和处理，是有组织、系统消除或减少造成风险事件发生，最大限度地化解和降低风险的危害及经济损失，以实现最大安全保障。作为医院的高风险科室，急诊室护理具有风险水平高、不确定性强、复杂多变以及后果严重等特点［1－3］，护理风险始终隐含在护理操作各环节和过程中［4］，因此，必须重视与加强急诊护理风险管理。
1急诊护理风险相关因素分析
1．1外在因素由于我国医疗保障体系尚不健全，“举证责任倒置”使医护人员独立承担风险，同时，急诊病人与家属在惊慌、紧张与焦虑心情下，常会提出一些不切实际的高要求，很容易与护理人员发生过激行为，出现医从性不强或不合作态度，甚至出现违规、冒险行为等，医疗风险明显增加。
1．2环境和物质因素急诊环境存在诸多不安全因素，如地面湿滑、床旁无防护栏以及病区治安问题等;病人就诊时间不确定，流动量大，床位周转快，频繁的人员流动等，使工作环境拥挤嘈杂，导致医护差错发生的可能性增高［5］;职业暴露防护不力也增加职业感染的危险性，除了最常见的针刺伤高发、下背疼、辐射、暴力、性骚扰、轮班工作与压力［6，7］外，急诊护理人员工作环境不理想，如各种化学药物、各种异味和有毒气体、分泌物和排泄物以及较多的传染病病人等［8］;抢救物品不齐全与补充不及时、仪器故障与维修差以及不能及时消毒等都会延误抢救时机和疾病转归而导致护理风险［5］。
1．3管理因素(1)制度不健全与落实不力。到目前为止，我国急诊基本上仍处于制度化管理不断完善阶段，还有一些护理风险环节，如工作流程、操作程序、风险管理机制及风险意识教育等没有升华为制度;已有的护理风险管理制度也存在问题，有的是在制定、实施、监督与检查等环节缺乏持续更新，更多的是在落实环节与执行力方面有不足与缺陷［5］，这些都易产生纠纷与风险。(2)劳动强度大与人力不足。研究发现［9］，护理照护品质会因护理人员的照护病人数增加而降低，而且护理人员配置过少是护理人员发生严重错误或不良事件的主因。急诊急危重症病人多，病情复杂多变且难以预见，无法预料可能的就诊数量及病情，这就使急诊工作除了高节奏、高强度和工作量大外，还具有不确定性特点，现实中护理人力缺乏，护患比不合理及频繁的夜班轮转使护理人员生物钟受到严重扰乱，精神长期处于高度集中和紧张的应激状态，体力、脑力极度消耗，使护理活动随时潜藏风险。
1．4护理人员因素(1)专业知识缺乏与护理技术不到位。急诊疑难杂症与急危重症病人多，娴熟的抢救技能、病情动态观察能力、熟悉新药物的配伍禁忌以及及时发现错误医嘱等是降低风险的基础。如果专业知识不扎实，护理技能不佳，对病情评估能力差，缺乏工作经验，不熟悉专科抢救流程，不能熟练使用抢救仪器等，都可能导致护理缺陷和纠纷，给病人带来不安全隐患，从而造成风险［10］。(2)资料记录与病历书写因素。由于病人多，口头医嘱多，特殊检查、治疗与用药等需家属签字，这都导致资料记录与病历书写记录任务繁重，极易造成资料记录不及时、不全面、不仔细与不真实，与医疗病历不吻合或漏记多记、涂改或字迹不清、代签字等现象，面临纠纷时，一旦体温单、护理记录单和医嘱单等作为证据材料，护理人员就会承担伪造凭据与失职法律风险与责任［11］。(3)法律意识与风险意识滞后。急诊是护患纠纷高发科室，纠纷内容也日趋复杂化，遗憾的是急诊护理人员，尤其是低年资护士普遍存在法律意识不强，风险意识与证据意识滞后现象，对护理有关法律法规与医学伦理知识认识不足，操作方面抱有侥幸心理，自我保护意识淡漠，一旦产生纠纷或被起诉，无法提供有利证据，使自己处于被动地位而导致护理风险。(4)工作责任心不强。护理是一项琐碎工作，工作中稍有松懈或漫不经心，如责任心不强、交接班不认真、巡视记录不及时导致病情变化未及时发现等，都会引起病人及家属不满和怀疑，同时有些护理人员不严格执行护理操作规程，凭经验、凭印象匆忙行事，造成护理差错而引发纠纷与风险。(5)医、护、患沟通不良。医、护、患之间沟通不良常常是产生护理风险的诱因。不善于移情，不能充分理解急诊病人需求，缺乏人文关怀，表情淡漠，态度生硬，给病人造成不安全感而导致护患纠纷;护理人员执行口头医嘱时，容易因没听清而用错药或重复用药，加之护理记录不及时，极易导致风险发生［4］。
2护理风险防范
2．1成立急诊护理质量管理小组，进行风险识别与评估［12］在护理部领导下，急诊建立护理质量管理网络，由护士长与护理骨干组成若干质控小组，主要职责是进行不定期质量检查，收集现存和潜在的护理风险，及时发现不安全隐患，识别和评估危重病人风险，共同讨论分析，制定风险管理预案，营造护理安全氛围。我科将近年来操作中易发生风险的主要项目进行调查分析，并对其可能产生的后果进行程度和频率评估［13］，之后再进行针对性的风险处理。
2．2制定完善风险管理制度，施行制度管理护理风险管理的核心内容是用制度规范约束护理操作，以达到预防不良事件发生的目的，针对急诊室情况，找出高危环节、高危人群、高危时段和高危部门，制定符合各科室实际情况规章制度和防范细则，细化并规范护理常规过程管理，每项制度都涵盖了3项基本内容(操作目的、操作过程中可能发生的问题及注意事项)以及有评估、上报、监控与反馈等流程，实施过程中不断充实完善，根据新情况、新问题，及时修订完善制度［14］。
2．3重视护理理论与技能培训，强化风险意识风险管理成败与人的素质密切相关［15］。在理论知识培训方面，我科做法是通过专家授课和科室讲课等方法，将已发生的不良事件作为风险教育素材进行风险意识教育，吸取教训，防患未然。组织学习各项管理制度和《医疗事故处理条例》等法律法规，把制度装订成册，人手一本，采取自学、提问和考核等形式学习，检查制度掌握情况。了解急诊专科新业务、新动态以及中毒新进展等［10］，以此加强护士的“慎独”修养，增强“自律”意识［16］。护理技能方面，根据科室护士技能现状，针对薄弱环节，制定业务培训计划，通过专业培训班、护理研讨沙龙、讲座、自学考试以及日常实践等形式，提高护理技能和应急能力，分阶段定时考查，成绩纳入年终量化考核。#p#分页标题#e#
2．4加强护患沟通，建立新型护患关系针对急诊护患关系建立时间短，矛盾多，病人及家属对急救常规与急救原则等缺乏认识理解，容易产生误解的实际情况，我科主要是制定急诊护理规范用语和护理忌语，组织学习与病人尤其与特殊病人的沟通技巧，遵循诚实、尊重、同情、耐心等沟通原则，经常换位思考，学会倾听，尤其是要尊重病人权利，重视风险告知签字制度，检查处置与治疗方案实施等先征得病人同意，必要时履行签字手续，通过强化沟通，护士言谈举止更规范［17］。
2．5营造良好环境，构建护理安全氛围空间环境方面，引入病人安全文化理念，在可能情况下增加急诊有效使用面积，合理布局、色调优雅，病区内保持环境清洁整齐，无杂物，无异味，无喧闹，将可能引起的伤害降至最低;同时合理调配医疗资源，使资源布局合理并得到充分利用，保障绿色通道畅通无阻，简化就诊流程，倡导“一站式”服务;为方便病人熟悉急诊布局，各诊室检查室设立醒目标志，设置导医以方便病人就诊，减少病人不必要的等候时间，提高急诊整体服务水平［4］。社会支持方面，除了增加急诊补贴、优惠晋升政策、减轻非护理工作量、提供继续教育机会之外，还注重关心解决护士实际困难，施行人性化管理。
总之，“医疗风险，无处不在”，急诊护理风险是客观存在，经过长期护理风险管理，尤其是将护理操作中的高风险因素在护士和病人间透明化，可极大降低护理风险［18］。我科实施风险管理几年来，取得了护士与病人互利双赢效果，纠纷和投诉大大减少，提高了护理工作质量，在多次上级部门的明查暗访与评估中得到好评。
