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本文作者：高春辉 崔文彬 骆莎 陈方 单位：上海市儿童医院 上海申康医院发展中心
上海的儿科医学在全国处于领先地位，但在发展中存在很大的隐患，目前上海市儿科医疗事业发展中存在的主要问题有下述几方面。目前，绝大多数的病儿主要到上海市儿童医院、上海儿童医学中心、复旦大学附属儿科医院3家儿童专科医院以及以儿科为特色的新华医院就诊，因此上述4家医院人满为患。一方面，病人常常需要等候3、4个小时才能看到医生，由于整个就医流程的时间过长，致使许多患儿家长易产生不满的情绪，而由此激化而成的医患矛盾大大增加;另一方面，医师和护士经常超负荷工作，使得医疗质量难以保证，不仅带来严重的医疗安全隐患，还会导致医务人员身心疲劳，进而影响疾病的诊治水平。病儿就诊过多集中于三甲医院的现象是由多种原因引起的。首先，目前我国的社区卫生中心主要配备成人的全科医师，兼带着做儿科，而且本身技术水平也有限，群众对其的认知度和信任度不高。其次，随着儿科医学的专科化发展，儿童专科医院内部的分科也逐步细化，如出现了小儿呼吸、肾脏、心胸、泌尿、神经等专科，而综合医院的儿科是综合性的，没有专科设置，类似于国外的全科，该项功能服务实际应该由社区卫生服务中心来承担，因此，给病人造成一种水平不高的印象，同时也促使病人到儿童专科医院就诊。上海市目前有近70家二甲以上的综合医院设有儿科，有些三甲综合医院的儿科还非常有历史底蕴，但总体的门诊量却在逐年下降，而且绝大多数取消了儿科病房。第三，在综合性医院中，儿科往往因投入高产出低而被医院管理层所轻视，儿科医护人员无论是在人才结构、层次，还是在收入状况、发展机会等各个方面都无法跟其他科室相比，加之病人不多、病种单纯、业务水平又难以提高，所以，儿科医师的归属感不强，专业难以得到发展，最后导致其离开或转行。因此，儿童专科医院数量少和儿科医生短缺的问题日益严重。
与以成人为主体的综合性医院和其他专科医院相比，儿童专科医院业务收入少、而支出相对更多，经济压力非常大，严重阻碍了医院的发展，尤其是人才队伍的建设。相对成人而言，儿童常规体检、静脉穿刺取样、影像检查等几乎所有的诊疗项目费时耗力，许多检查项目要镇静后才能施行，如果病儿在检查过程中醒过来，检查就要重新进行。因此单位时间内所能检查的人数不到成人的二分之一，既造成无谓的机器和能源的损耗，也降低了检查的效率。另外，按照目前药品加成的补偿机制，儿童的用药量一般只是成人的1/4，也就意味着同样看一个病人，儿童专科医院从收取的费用中所能获得的补偿就要比看成人少3/4。儿科病房的管理也较成人的复杂。一方面，儿童对疾病和诊疗没有概念，好动、不理解、不合作，给医生的诊治带来了困难和影响。成人医院床位与护士比为1∶0．4，而儿童专科医院新生儿病房为1∶0．8，其余病房为1∶0．5～0．7不等［4］，医院的人力成本非常高。另一方面，无论是病房还是门诊，儿童陪护和探望的家长人数多，“4+2”(4位老人、2位父母)是常见模式，这对医院空间环境的要求非常高，而且儿童需要清洗的物品多，水电消耗量也很大。总体上儿童专科医院的运营成本平均高出成人医院约三成，而两者的收费标准是完全一样的。据统计，2009年上海市三级综合医院每床年业务收入约为70～100万，而儿童专科医院的每床年业务收入只有20～30万元;同样的诊疗人次，儿童医院业务收入一般只有成人综合医院的1/3。
较之其他专业，儿科医师和护士的风险大、收入低、成长周期长。由于儿科病儿无法准确表达自己的身体状况，与医师和护士的交流只能通过父母，因此，症状不清晰，甚至不准确的情况经常发生，儿科医师做出正确诊断的困难程度高，医疗事故发生的风险也大大增加，致使儿科医师的精神压力非常大。为了满足日益增长的儿科医疗服务需求，上海市目前所有的儿童专科医院都开设了夜门诊和周末门诊，儿科医护人员加班加点的工作，大家每周工作7天甚至更长时间是家常便饭，他们的身体状况和生活质量受到了严重影响，甚至对工作产生恐惧和厌倦。然而从劳动报酬上看，儿科医生的待遇也不高，在职业收入排行上只不过处于中等偏下水平，上海市乃至全国范围内，受收入及成本因素限制，儿童专科医院职工的收入又远远低于成人综合医院或其他专科医院职工的收入，所以每年儿童专科医院的医师和护士的辞职率都非常高。另外有数据显示［5］，我国儿科医生在15年内仅增加了5000人，近几年来，儿科医生的增加更是处于停滞状态。相比成人而言，儿科医生技术水平更为专业精湛，但是面对体能与精神上的双重压力、恶化的执业环境、过于沉重的经济压力，很多医疗人才在儿科面前望而生畏。再者从专业技术发展的伦理学角度看，儿科医疗技术的发展一般都要落后于成人科医疗技术的发展以保证其安全性，因此儿科医师的临床科研发展比较局限。医学生，尤其是优秀学生选择做儿科医师的越来越少，上海市的儿童专科医院的住院医师招录、研究生招生的报考人数严重不足，更谈不上考虑学生的优秀与否。由于上海市2010年开始实施住院医师规范化培训，要求医学毕业生必须经过系统规范的基地培训，并且考核合格后，才能正式上岗开始工作，而其他省市目前尚未开展，这一政策无形中对外地医学人才的进入形成了一大障碍，同时上海的医学院校培养出来的外地生源越来越多的人因基地培训而拒绝留在上海工作。目前上海市的4家儿科专科或特色医院都面临着扩建的繁重任务，然而如果没有合格的医师和护士，扩建只能是空谈。而且，长此以往，将严重影响我市儿科医学事业的发展，以及上海在全国儿科医学中的地位。
儿童健康工程是一项民生工程，是一项惠及未来的事业。儿童发展是国家经济社会发展与文明进步的重要组成部分，促进儿童发展，对于全面提高中华民族素质，建设人力资源强国具有重要战略意义。因此，儿童专科医院，尤其是其医护人员队伍建设应该给予高度重视和重点扶持，笔者设想可以通过下列措施来促进上海儿科医疗事业的发展。随着上海经济社会的不断发展，对全国辐射能力的增强，以及上海市本身改善人口结构的需求，上海儿童人口数量的增加是必然的。为保证上海儿科医疗在全国的领先地位，政府应规划好以社区卫生中心为基础、儿童专科医院为主导的儿科医疗发展模式。依靠社区卫生中心儿科全科医师队伍的建立，由其来完成儿科常见病和多发病的治疗，儿童专科医院将来重点解决疑难复杂疾病和专科慢性病、以及外科手术。综合医院儿科的医师一部分可以转为社区卫生中心的儿科全科医师，一部分可以进入儿童专科医院。但在目前的情况下，由于社区卫生服务中心的服务能力在短期内难以提高，群众的就医形式难以在短期内改变，儿童专科医院的发展应该成为重点，其服务能力和人员队伍建设要得到加强。#p#分页标题#e#
政府要将对儿童专科医院的投入落到实处，政府应建立对医院基本建设项目、大型设备购置、学科发展和医务人员经费实行全额拨款的财政补偿机制，同时对公立儿童医院完成政府交办的公共卫生任务中造成的亏损进行全额补偿，确保公立儿童医院的科学可持续发展。政府应该组织对儿童专科医院的运营方式和运营成本进行调研，设置符合儿童专科医院业务特点的收费标准和绩效评估标准，在医院的建设和设备配备上也应该建立符合儿童专科医院特点的标准，而不是完全照搬成人医院的标准。政府要通过政策和严格的监管制度保证现有儿童专科医院的医护人员的收入不低于综合医院，在综合医院儿科工作的医护人员其收入不低于医院的医护平均收入。政府也可以采取增加儿童专科医院的医护人员补贴的方法提高其收入，为使儿科能够吸引优秀的医学生，并在目前能够不断扩大队伍，政府对进入儿科专业住院医师规范化培训的医学生可以给予特殊津贴。并且政府应该计划将一部分现有培训出科的儿科医师再培养成儿科全科医师，从而为社区卫生中心儿科医疗的发展建立人才基础。在增加培训医师数量的同时，可以对现有的医师推迟退休年龄，延长服务期限，以缓解医师短缺。
在目前社区卫生中心的儿科医师无法到位，其他二级以上综合医院儿科医师水平不高，儿童专科医院本身服务能力不够、人员不足的情况下，为尽快缓解儿科病人的就诊压力，政府可以仿照建立区域医疗联合体的方法，在现有条件下采取由一家儿童专科医院负责几个区，将区域内所有的儿科医师集中起来，视作一个整体，统一儿科医疗品牌，统一进行培训提高，统一派往区域内医院。在维持现有医师编制不变的情况下，专科医院外的医师可以到专科医院工作，提高水平;专科医院内的医师也可以被派到院外的其他医院工作，进行指导，并且在这一过程中摸索建立社区卫生中心儿科医师队伍的方法。这一方法可以使其他医院的儿科医师的专业稳定性提高，也可以使其他医院的骨干医师能够发挥更大的作用，参与到儿童专科医院的学科建设、人才培养。但此设想由于是一家儿童专科医院和其他医院内的一个科室合作，需要政府的战略思维、长远计划和有力推进。上海市拥有4家儿科专科或特色医院，有一批高水平的儿科专家队伍，这是上海儿科医疗事业发展的一个有力基础。但就目前上海地区儿科发展与医疗资源现状来说，政府发展规划制定、财政扶持倾斜、人才队伍建设和医疗资源整合配置等是我们当前所要重点解决的问题。做好上海市的儿科医疗发展规划，循序渐进，是保证上海市儿童健康水平和医疗卫生事业发展的基本条件!
