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本文作者：袁玲 段银葵 龚翊 关孟 李琴 袁援生 单位：昆明医学院第一附属医院 昆明医学院
循证医学（evidenced-basedmedicine，EBM）顾名思义即遵循科学证据的医学，其核心是任何医疗决策的确定，应该基于客观的临床科学研究证据．循证医学是近年来国际上在临床医学领域内迅速发展的新学科．著名临床流行病学家DavidSackett[1]教授将循证医学（EBM）定义为“慎重地、准确和明智地应用当前所能取得的最客观的研究证据来确定病人的治疗措施”．其定义扩展为“慎重地、准确和明智地应用当前所能取得的最客观的研究证据，同时结合临床医生的专业技能和临床经验，参考患者的要求，将2者合理的结合，制定出患者的治疗措施”，更加丰富了循证医学的内涵[2，3]．它的出现，使临床医学研究和临床医学教学实践发生了深刻的变革，由目前的经验医学向循证医学的转变已成为现代医学发展的必然趋势．国外在70年代便开始了EMB的研究，发展速度迅猛，尤其在发达国家，EMB的研究成果已经在临床医疗实践、卫生决策等方面得到应用．
在目前的临床教学环节中，应该看到，循证医学是一种以问题为中心的教育模式，其兴起和发展将对传统医学教学模式的变革产生深远的影响[4]．眼科作为实践性十分强的学科，近年来也大量引入循证医学进行眼科医疗、科研实践活动的指导[5-7]．研究生作为科研和临床教学实践的重要力量，在科研和临床教学实践环节中也有必要推广采用循证医学的手段进行教学手段的改革与探索，培养学生的创新能力和面对复杂临床病例的处理能力[8].眼科学是一门涉及学科多，专业性强的临床医学学科，近年来由于分子生物学、遗传学的飞速发展新理论、新诊疗手段和技术层出不穷，对眼科医学的素质提出了更高的要求，而我国目前的传统经验医学的教学体系中，眼科学的课堂理论知识学习和临床实践教学环节均不如外、内、妇产、儿科等大学科．在传统经验医学模式获取的知识往往在新问题面前受到巨大的挑战，对相同病例，依医生职业素质和职业能力的差异，个性化诊疗习惯的差异，会形成差异化巨大甚至相反的治疗意见．有必要在眼科研究生中开展EBM的教学，来指导眼科研究生的科研和临床实践活动[9，10]．
1循证医学能够有效地搭建理论教学与临床实践的桥梁
现阶段医学教育模式实施过程中，讲授医学基础理论时，需要导入临床意识、临床思维和实践案例，在临床与基础理论教学之间贯通桥梁，循证医学以解决临床实际问题为出发点，提出一整套发现问题，寻找并评价证据，综合分析并正确应用结果以指导疾病的诊断、治疗和预后的理论和方法，使得临床医学的决策更加科学化．临床科研方法，应用RCT证据，Meta-分析等多种临床科研方法大量进入到临床中，大量病例的研究发现，单纯通过推理或病理、生理学基础知识指导眼科的临床实践有时并不可靠，理论上认为有效的治疗手段，在临床实践中的效果往往值得认真商榷．在现行的医学教学模式下，临床教学存在诸多弊端，培养方案、教学大纲和教学计划的制定往往存在一定的滞后性，不能完全反映新诊疗技术和手段，对一些新发的病症也不能做及时的跟踪与讲授，教材的编写也必须突出知识和理论的系统性等要素，对一些尚无明确结论的、还处于研究阶段的病症和诊疗手段也不能大篇幅的阐述，因此利用循证医学的基本手段，使学生在面对实际问题时检索证据，并对证据进行评价等步骤，能够跟踪到最近的研究进展．同时应该看到，临床教学涉及面广、病种繁多、内容繁杂，而且课堂教学的学时有限，使得学生参与实践的机会较少，师生互动少、往往出现重理论知识讲授与学习，轻实践能力与医生职业素质培养，导致理论教学与实践环节脱节．而通过EBM的教学过程，可以实现理论知识与临床实践充分结合的效果．
2改变传统医学教育模式，自我教育，终身教育，构建创新性医学教育体系
目前传统的医学教育模式已经不能适应新形势下对医生的职业素质要求，在传统医学教育模式下，或是由于教育理念的影响，或是受制于实际环境和条件，往往存在重视课堂教学，实践教学环节重视程度不够的问题，同时，医学生毕业后的继续教育和继续学习脱节的问题也比较突出，在当今社会，知识更新的速度远远超过以往任何一个历史时期，特别是医学这样一个站在科学和社会发展金字塔顶层的学科，对医生更新和完善知识体系，适应新病症和新诊疗手段和技术的要求更加突出：（1）诊疗方法的局限性：病例数的局限，观测周期的局限，临床研究缺乏严格的科学设计；（2）诊疗中的决策依据通常是教科书、权威参考书，出版时间滞后，并不能完全反映诊疗的最新进展和研究成果．循证医学的教育模式，由于是基于问题的一种学习模式，在教学过程中，对学生发现问题，并进行证据的搜寻和判断，并应用获取并经过评价的证据进行应用并自我评估结果等方面的能力进行了大量的训练．学生一旦掌握了循证医学的基本知识，并经过培训掌握了循证医学的基本能力，对于实现医学生自我教育，终生教育，以及构建创新性医学教育体系，均能起到十分很重要的作用.
3现代医学模式的改变由传统的生物医学模式转变为生物-心理-社会医学模式，疾病谱由单因素疾病向多因素疾病转变
循证医学强调三方面的协调平衡，即最佳证据、医生通过专业技能及临床经验进行判断，以及患者的要求和价值取向．而传统医学经过长期的发展，尽管已经形成了相对完善的知识结构和体系，但通常局限于传统的生物医学模式．随着时代的进步和社会的发展，现代医学模式已经从单一的“生物医学模式”转变为“生物-心理-社会医学模式”，临床医疗终点发生了巨大的变化．同时，威胁健康的疾病谱也发生了变化，从单因素疾病向多因素疾病转变．传统的医学模式和知识结构已经不能满足实际需要．为适应新形式的发展，就要求医学生更新和完善知识体系．而循证医学的教育模式对于医学生完善知识体系，适应现代医学模式有着很好的指引作用．
4利用循证医学手段，改变培养模式，造就创新人才
在建设创新型国家目标的引领下，培养具有创新意识和创新能力的人才，已经成为教育的重要目标之一．而研究生作为今后知识创新的主要力量之一，在教学和培养过程中更应该重视其创新能力的培养．但是目前我国研究生的教育和培养环节普遍存在学生研究兴趣不浓、自主学习能力不强、发现问题能力欠缺、创新能力较低的症结．这既有学生主观上的因素如就业压力大、职业选择的趋利性、缺乏长期从事或者终身从事所学专业的动力等，也有客观上条件的约束，如教育资源投入的不足，传统教学手段的局限性等导致的对研究生创新能力培养不足等因素．解决这个问题是一个长期的工作，需要全社会的共同努力．而在研究生教育和培养过程中，应用循证医学的手段和观念，改革传统教学模式、实施基于发现问题、提出问题、分析问题、解决问题能力培养的研究生教学手段，注重研究创新能力和研究成果展现能力的培养．通过把课堂教学转变为研究中教学，把学习和研究的压力实际传递到学生，同时创造出利于学生主动学习和研究的环境和条件．实现学生的主动学习和主动研究，教学中以实际课题研究或实际病例为导向，以提高发现问题、提出问题、分析问题和解决问题的能力为主要目标，教师负责进行业务指导并创造相关环境和条件，由学生分组进行自主学习和研究，同时积极开展师生间、学生学习小组间的讨论交流，以及共性问题的共同讨论，个性问题的个别指导等措施，树立学生循证医学基本理念、培养学生循证医学基本思维、掌握循证医学基本方法、从而提高研究能力，达到教学的目的．#p#分页标题#e#
5循证医学实践过程培养学生医患沟通意识、强化自我学习能力，固化终身学习能力，强化职业素质和能力
医学生在接受医学教育过程中，应该完成基本医学训练、掌握基本临床技能，并具备终身学习能力和良好职业素质．而教师在教学环节中，应该贯穿始终要注重培养学习的职业素质、沟通能力、学习能力和创新精神．在目前的社会背景下，患者及其家属维权意识较强，同时对医学生的医疗实践活动的配合程度较差，客观上对医学生的实践能力的提高造成了一定的障碍，影响了实践教学环节的进行，长期来看对提高医学生的培养质量是不利的，对提高医疗行业从业人员的整体素质也是不利的．解决这个问题的有效途径之一，就是培养医学生的医患沟通意识、强化医患沟通手段．通过有效沟通，让患者及其家属配合医疗过程，不排斥医学生参与到医疗活动中．同时强化医学生自我学习能力，提高职业素质和能力，让患者及其家属了解患者所患病症现有的治疗水平和治疗手段，并理解一些目前采用的有效治疗手段在治疗过程及恢复期间的所产生的副作用，并愿意承担这些副作用，在兼顾安全的前提下，采用有效的治疗措施．循证医学教学模式是培养医患沟通意识，强化医学生自我学习能力和提高职业素质和能力的有力手段．
6循证医学教学将单一课程教学转变为构建知识体系网络在传统医学教学模式下，教学的重点集中在课堂教学中，而学生的培养计划和教学大纲的制定过程中，尽管已经考虑的构建全面的、适应性强的知识体系，但是学生在学习过程中往往不能充分理解课程设置的意义，而把大量精力投入到单门课程的学习和考试中，往往忽视了课程之间存在的相互依托、相互承接的衔接关系，这对培养学生全面和相对完善的知识体系是不利的．而在循证医学的教学过程中，学生不再面对单一问题的求解过程，而是要对一个问题做出全面的判断，而且判据也需要进行搜寻和评价，并最终应用到实际病例中．这就要求在解决问题的过程中，学生必须具备较为全面的知识体系．通过循证医学教学模式的培养，利于将单一课程教学模式转变为构建知识体系网络．
7循证医学教学过程即是知识创新的过程
在公布的《国民中长期教育规划纲要》中，明确提出，教育要注重优化知识结构，丰富社会实践，强化能力培养，着力提高学生的学习能力、实践能力、创新能力．这样才能培养出新时期和新形势下适应性强，能力突出的社会需要的人才．在循证医学模式的教学过程中，学生学习的主动性强，在证据搜寻和评价的过程中，对学生的学习能力、判断能力等综合素质要求较高，利于培养出学习能力强，实践能力突出的人才，同时，在每一个病例的治疗过程中，除了要求学生对基础知识的掌握程度较高外，对临床治疗新手段、新方法、新理念、新证据也要有比较敏锐的感受力，并能够应用到实际病例的治疗当中．同时，因为实际情况因人而异、因病而异，也因为具体治疗单位的医疗水平和医疗手段不同而不同，这同传统医学课程教学过程以典型病例为例讲授的治疗方法和治疗过程差异十分明显，这也就要求学生在整个过程中，要具备知识创新的意识，不再拘泥于书本和课堂上所学的知识，而要以基础知识为基础，综合运用所学知识，并不断吸取新知识，完成每次循证医学的教学活动．
循证医学教学过程既是一个教学过程，也是一个知识创新的过程．循证医学是新世纪医学发展的必然趋势，在眼科中开展循证医学的研究，利用循证医学的手段进行教学改革，提高研究生的培养水平，以适应学科的发展是十分必要的．尽管我国近年来在眼科界已经开始开展循证医学的教学，但是同国外尤其是发达国家相比，发展水平仍旧有局限，按照现有的发展速度已经很难适应眼科学的发展，因此在国内大力普及和提高循证医学在眼科学中的教学是有很大提升空间的．
