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本文作者：徐哲 马琳 单位：首都医科大学附属北京儿童医院
现代社会的发展越来越依赖于科学技术的不断进步，科学实践的结果在社会各领域的汇聚和融合最终构成了社会发展的原动力。医学知识在此基础上的几何式增长迫使医学从经典的经验科学发展成为需要现代思维和决策的科学。当今医学模式已由传统的生物医学模式转向“生物-心理-社会”医学模式，高水平的临床医师要具备丰富的医学知识，同时还需要分析、综合和推断等诸多能力，以及足够的爱心和人文知识来服务于患者。提高教学质量，培养出合格的临床医生是医学教育工作者面临的重大挑战。循证医学教育（evidencebasedmedicaleducation，EBME）注重医学综合能力的培养，作为一种临床医学教育的新模式，能够最大限度地满足医学发展的需要，已经成为现代医学模式的核心内容。我院皮肤科在临床教学中引入循证医学的观念，取得了理想的教学效果。
1循证医学的内容和意义
1.1循证医学
循证医学（evidencebasedmedical，EBM）是遵循科学证据的医学实践过程，用客观证据指导诊疗过程。EBM包括三个要素：（1）应用现有最新和最佳的研究证据；（2）充分利用医生的专业技能和经验；（3）根据患者意愿作出安全有效的医疗决策[1]。即医疗过程要时时保持最大的客观性和科学性，并经过有效的整合后付诸实施。临床医学是在无数医疗实践基础上建立和发展起来的，因此EBM并不否认经验医学的作用，而是主要通过文献检索等途径搜集资料不断评价和系统分析，不断用新的和更可靠的证据修正以往的证据，科学指导临床实践工作。它是建立在前瞻性设计、双盲对照和大样本随机化抽样基础上的临床研究方法，决定着医疗实践、医学教育、卫生政策和科研发展的方向[2]。
1.2循证医学教育的内容和意义
EBME是EBM在医学教育实践中逐渐形成的特殊系统。其核心是将最优化的参考证据与教师的既往经验相结合，指导学习者作出正确选择，消化吸收现有知识。基本过程包括：（1）提出临床实践中遇到的问题；（2）提出几种假设；（3）查阅文献，循证完备证据；（4）综合分析所得参考信息的可信度和重要性；（5）结合患者意愿作出最终诊疗决定并随诊预后效果[3]。以上方法在教学各个领域的合理应用是教学成功的关键。目前，EBME教育模式在世界上许多国家被广泛采用，究其原因，是因为现代医学发展过程中，存在有限的医疗资源要服务于不断扩大的医疗需求的矛盾。传统的经验教学模式限制了医学知识的传播，无法满足实际的教学需要，同时伴随着信息技术的发展，教育环境的改善使得EBME这一新的教学概念应运而生。其顺应了医学和医学教育的历史潮流，囊括了多媒体、数据库和网络信息等诸多元素，充分发挥了现有资源的价值，确实提高了临床医务工作者的综合素质。教育的结果使得现代医学生能真正掌握信息时代临床医疗的基本知识和技能。
2循证医学教育模式在皮肤科教学实践中的应用
皮肤病学是一门以形态学为主要表现的临床学科，随着网络和多媒体的应用，目前教师和学生能获得比以往任何时候都丰富的医学资料。如不采取有效的教育方法很难对海量信息进行归纳总结，一味地让学生死记硬背，他们只能获取支离破碎的知识，很容易造成教学内容与临床应用的脱节。皮肤科教研室较早地引入EBME教学模式，探索出了一些行之有效的教学方法，取得了很好的教学效果。
2.1EBME模式在皮肤科课堂教学中的应用
皮肤科不同于其他科室的最大特点是其直观性，从临床皮疹到病理切片的形态学资料都容易获得。在临床工作中，医师重视内外科的病例资料，常忽视皮肤科资料。究其原因，根本是由于医师接受的皮肤科教育不足，与我国医学教育发展不平衡有关，也是由我国的实际医疗教育水平所决定的。皮肤作为人体最大的器官，占人体总重量的16%，最能够反映人体的机能状况，理应受到更大的重视。要改变目前的现状，首先要改变皮肤科的课堂教育模式，让学生从接触皮肤科学之初就对本学科有正确的认识，掌握基本的诊断治疗原则，为执业后的诊疗工作铺路。为此，皮肤科教研室把EBME模式应用到了课堂教学，在每节课前针对待授课内容提出临床问题、建立假设，并指导学生阅读相关资料。教师还会把自己的网络邮箱提供给学生，他们有问题可以与教师保持沟通，共同寻找证据资料，深入了解目标信息。课堂上，教师采取灵活多样的教学方式，结合课前问题，引导学生主动学习。在讲具体疾病时，尽量把教学内容与实事相联系，让同学们如临其境、倍感亲切。如讲到皮肤肿瘤时，以往教师按照分类、特点和治疗等按部就班地教学，课堂气氛沉闷，学生无法很好地理解课堂内容。现在教师在讲到本节之前，会在上节课最后时间放映曾经热播的电影《非诚勿扰2》中的一个片段，即其中一位主人公患恶性黑素瘤离世的内容。
继而请学生带着几个问题去检索相关资料，准备课上讨论。实际教学中，教师通过提示影片片段轻易地把学生的思路召唤到皮肤肿瘤的内容之中。相关的问题有：你检索到的皮肤肿瘤包括哪些？什么是黑素瘤？你身边有皮肤肿瘤患者吗？等。随后在教师的指导下把大家总结的资料进行综合整理，把皮肤肿瘤的概况呈现在学生面前。有时教师把学生分成两组，抢答课前问题，30秒内一组不能给出正确答案则轮到另外一组答题，最后得分定输赢。在竞争的气氛下很容易就调动了学生的参与意识，主动思考，更强化了记忆。如此将EBME模式应用于课堂教学之后，充分激发了学生的学习兴趣，调动了他们的主观能动性。还经常有学生发挥想象，引用类似的病例给大家讲出身边的故事，这时教师提纲挈领地为同学们解释每个问题，给学生更大的思考空间。学生在搜集资料和课上讨论的过程中，都是抱着自己想学想理解的态度，因为感到与自己距离很近，认识深刻。教师在课堂上为学生指出重点，纠正可能存在的错误，最后加以系统总结，把学生支离破碎的知识点联接起来，形成整体认识。最后教师还会提出课后思考题，帮助学生回顾课堂所学内容，如：请你指出治疗恶性黑素瘤的最佳方法？该如何向一位黑素瘤患者解释其目前的情况？等。当然所有课前、课后的问题都包括在课程考核的范围内。学生只有课后进一步查资料，找证据并加以分析总结才能获得最终的合理答案。EBME教学方式从更深层次调动了学生积极性，教会了学生检索资料、综合分析资料的方法，课堂教学效果明显提高。#p#分页标题#e#
2.2EBME模式在皮肤科临床实习过程中的应用
临床实习是皮肤科教学最重要的阶段，是完成从学生到执业医师角色转换的关键步骤。皮肤科的直观性决定了多数患者在门诊就能够完成诊疗过程，甚至于医师视诊后就可以给很多患者进行诊断，而不像其他科往往需要借助于器械或化验结果诊病。如此一来，患者对治疗的效果也是一目了然，医患双方都可以直观地看到皮肤病从发病到治愈的全过程。在实际教学工作中，临床实习是建立在学生比较系统地认识皮肤科知识的基础之上的[4]。要取得良好的教学效果，教师的引导作用非常重要。现代“生物—心理—社会”医疗模式要求医师具有高超的专业技能、与之相应的爱伤观念和适应社会发展阶段的社会责任感。EBME教学模式首选综合各项资料选取最具代表性的病例，即症状典型、治疗规范和病例资料完整的病例。特别注意的是，要选择依从性好的患者。初次接触患者时，皮肤科教师会让实习学生只看患者皮疹而不进行问诊和其他化验便拟诊，这种特殊的教学方法不是故弄玄虚，而是由皮肤科知识的特点决定的。多数皮肤病都有特征性皮疹，只看皮疹就初步诊断和拟定治疗方案，需要准确掌握皮肤科基本概念，比如弄清什么是斑疹，什么是丘疹；又如什么是斑块，什么是风团。虽然一字之差，但直接决定了能否做出最终正确的诊治，这正是皮肤科的精华所在。例如红斑狼疮的斑块和荨麻疹的风团外观上非常相似，外形看来无非就是皮肤上的红色皮疹，但掌握了基本皮疹的分类知识就能轻易地将其区分开来。
还有，同样是慢性皮炎，初起的斑疹和陈旧性的斑块治疗原则就不相同。最初的几次实习，学生可能感到无所适从，经过教师引导并指出学习重点，他们很快就能掌握基本皮疹的定义和分类，从皮肤科门外汉变成具备基本功的年轻医师，至少在工作中不会犯原则性错误。以往这个过程可能较长，但目前网络的发展使大家可以迅速地获得大量的皮肤科图片资料，学生的“见识”横贯中外，可以方便地查阅相关病例资料，经过短时间的强化学习，对皮肤病的认识就会明显提高。当学生掌握了皮肤科基本知识后，教师会进一步引导学生从门诊工作中发现和解决问题。通常是带领学生每周一次讨论所见病例的典型特征和治疗方案，每位学生对当周看到的一个病例给出诊疗意见。大家畅所欲言，根据检索的国内外资料给出自己的答案。教师会对诊疗过程的每个步骤进行讲解，从如何接诊患者到治疗预后的注意事项都要从“以人为本”的观点出发。比如治疗红斑狼疮可以用激素或免疫抑制剂等，学生给出的是几种治疗方案，是“知其然”，教师会根据以往的经验结合具体患者分析其身体状况是否适合用药、是否能承受治疗费用和是否治疗会与其基础病相左等，是“知其所以然”。对复诊患者，教师会充分听取他们的意见，让学生感觉到医患在双方共同面对和解决问题。通过运用EBME模式，能让学生从更高的角度对待临床实际工作中所遇到的问题。基于综合分析资料和“以人为本”方向的EBME教学模式，为医学生的角色转换打下良好基础。可以说，皮肤科学是最适用于这一教学模式的临床学科之一，学生容易掌握皮肤科以形态学为主要线索的知识，易于将其应用到实际工作中。
2.3运用EBME模式的其他一些教学方法
2.3.1换位教学法用于临床教学
换位教学法又称情景教学，顾名思义，就是教师以医生身份演示诊疗过程后换成学生模拟刚才的场景。如此实战般地演练，学生很容易掌握如何选择重要的临床信息并加以运用，而且在查找答案过程中培养了阅读能力和独立思考能力，增强自信并发挥了主观能动性。
2.3.2编译资料，按照诊疗常规规范诊疗
皮肤科教研室经过十数年的努力，集几代人的心血，编辑出版了国内第一版儿童皮肤科图谱《儿童皮肤病彩色图谱》，成为学界的经典参考书。同时翻译出版了美国经典的儿科著作《儿童皮肤病学》，作为师生专业学习的第一手资料。全科还以本医院主编的诊疗规范为基本依据，使诊疗过程有据可查，经得起检验，保证了诊疗工作的一致性。
3循证医学模式教学法不足之处
3.1寻找最佳研究证据需要足够的电脑和网络设备，购置电子设备投入大，在大城市或大医院比较容易实施，而基层单位受软硬件条件限制可能无法满足实际需要。
3.2循证医学模式教学法对学生自我学习能力要求较高，在目前的实际情况下，首先应引导学生提高自学意识，逐步达到所需的自学能力。
3.3教学内容需要完整性，需要建立完整的EBMB教学体系才能充分发挥这一方法的优越性，只在单一学科中应用会限制其作用的深度和广度。只有通过教学双方的共同努力和探索，不断总结才能找到真正适合现有情况的临床教学法。
综上所述，现代医学发展的前提是明确的临床依据，在此基础上新的医学模式应运而生，EBM正是临床医学与信息科学以及临床流行病学结合的产物。在医学教育中EBME突出素质教育，强化学生对专业技能的掌握和运用，增强他们成长为合格医生的思维和操作能力，为以后的执业行医打下良好的基础。更把人本化和终身主动学习的意识植入未来医生的思维，对患者的意愿也更加重视。因此在医学生教育中，导入EBM的思维观念，引导医学生运用EBM的知识服务于患者，是未来医学教育的发展方向。
