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本文作者：潘建刚 周兴 苏宇 郑煜 刘杰 单位：广州医学院第二附属医院泌尿外科
当今外科技术发展迅速，新技术、新疗法大量引入和使用，迫切需要对其进行规范，而新知识不断涌现的同时旧的认识不断被否定。传统的“灌输式”外科学教学模式使学生处于被动接受知识的位置，不需动脑去思考更多问题。这样易使学生发现、解决问题的能力变得越来越差。“授人以鱼不如授人以渔”，现代医学教育开始从注重知识的传授转到注重方法学和科学思维的培养，特别是转到注重获取知识的能力及其综合素质的培养，这也是循证医学对医学教育学的贡献［1］。膀胱癌是泌尿系统最常见的恶性肿瘤，在我国列为第8位。2009年中国恶性肿瘤死亡抽样调查结果显示，膀胱癌为死亡率最高的10种肿瘤之一。由于膀胱癌发病率高，病因复杂，其高发和持续增长的发病率已引起了众多学者对膀胱癌病因的关注［2，3］。此时，按照传统的教学查房，教学任务已经圆满完成。但是，如果从学生的角度进行考虑，可能学生对此教学查房的重点没有能够完全接受，有一种意犹未尽的感觉。另外，不能从根本上给予学生一个明确的结论，学生在将来的使用中有可能仍然不知所措。为此，笔者将循证医学的思想应用于膀胱癌病因学的教学查房中，现总结如下。
1教学查房的实施与大纲
与传统教学查房相似，查房前要求教师选取典型患者，尽心准备并且准备必要的多媒体用于教学查房的总结。但是，（1）在教学查房中教师要提出问题，即目前对于膀胱癌发病诱因意见不一，应该怎么进一步解决这个问题。（2）引导学生应用循证医学的思想解决问题并要求学生课后进一步学习循证医学思想并提出解决方案。（3）1周后，要求学生提交自己的结论，并由教师以自己的循证医学研究结果为例，进一步解决学生在研究中遇到的问题，加深学生对循证医学思想的理解，并指导学生在以后的临床实践中应用循证医学解决问题。本次教学查房中，笔者通过对近25年间已发表的有关膀胱癌病因探索的流行病学文献进行汇总分析，试图探讨目前我国人群膀胱癌发生的主要危险因素，并估计其相对危险度（OR），为膀胱癌预防决策提供科学依据。
2文献检索方法、剔除与纳入标准及统计学方法
分别以“bladdercarcinoma”或“bladderneoplasm”、“smoking”和“膀胱癌”、“吸烟”、“咖啡”等为检索词，检索Medline数据库、PubMed数据库、中国生物医学文献数据库及中国学术期刊全文数据库，并辅以文献追溯、手工检索等方法收集1979年1月－2005年6月国内外公开发表的关于膀胱癌发病危险因素的研究文献，检索语种分别为英语与汉语。文献纳入标准：（1）1979－2005年国内外发表的关于中国人群膀胱癌发病危险因素的分析性流行病学研究；（2）研究对象为膀胱癌（移行细胞癌、鳞状细胞癌及腺癌）；（3）各文献研究假设及研究方法相似，有研究开展或发表年限；（4）对样本大小有明确规定；（5）原始数据提供OR值及95％可信区间（95％CI）或通过数据可以计算出OR值及95％CI；（6）暴露的定义基本相似；（7）不包括特殊职业人群的研究资料。
文献剔除标准包括：（1）动物研究（如大鼠等）；（2）膀胱癌细胞系的研究；（3）非原发性膀胱癌的研究（如转移癌）；（4）重复报告、质量较差数据提供少等无法利用的文献。按照文献纳入标准，有2名研究者对文献进行阅读并采集数据，本次Meta分析的主要步骤包括：对多个对立研究的OR值用Cochrane－Q和Breslow－Day检验进行一致性检验，如果各研究的结果具有较好的同质性，采用固定效应模式（Peto法）进行加权合并，反之则用随机效应模式（D－L法）对统计量进行加权合并。对综合估计出的统计量进行统计检验和判断，最后计算合并OR值的95％可信区间（95％CI），P＜0．05认为有统计学意义。同时，对不同BCG菌株与T1G3膀胱癌TURBT术后复发的关系进行分层分析。在本次研究中使用的软件有：ComprehensiveMeta－analysis、Rev－Man、Excel2003等。
3研究结果
共检索到75篇文章，根据文献资料入选及排除标准，经筛选并纳入本次Meta分析的文献共有23篇。文献内容涉及地区有18个省、自治区和直辖市。分别发表在20余种杂志，累计病例7600例，对照5002例。吸烟、接触化学物质、饮用酒精、饮用咖啡、膀胱癌家族及遗传史、性别与膀胱癌的合并OR值具有统计学意义，均为危险因素。
4教学查房总结
综合国内外研究结果，膀胱癌的危险因素包括吸烟、职业、饮食、家族肿瘤史及性别等。目前研究这些因素与膀胱癌的流行病学调查比较多，但结果不尽一致。笔者采用Me－ta分析方法，综合近25年探讨膀胱癌危险因素流行病学的研究结果，表明我国人群膀胱癌发病的主要危险因素为吸烟、接触化学物质、膀胱癌家族及遗传史、饮用酒精与咖啡、性别等，研究结果与文献报道基本一致。
5循证医学在泌尿外科教学中的应用
传统的医学运行与再生的过程，是延续一种“知识经验积累－临床再现－局部修正－重复运用”的模式。这种模式以知识（经验）为中心，强调知识的吸收和经验的积累，有人认为其本质上属于“经验医学”的范畴。传统临床教育模式与之相适应，强调以传授知识、经验和技能为目的，以培养知识经验和技能型人才为目标，教学方法偏重灌输，忽视学习者人文精神的培养与健全人格的塑造；而且还存在着教学内容陈旧，知识更新周期长，缺乏大规模随机对照研究的验证，部分概念不严密，结论不准确甚至错误等问题［4］。近年来，循证医学在临床医学领域内得到了迅速发展。它的核心思想是：任何医疗决策都应当建立在新近最佳临床研究证据的基础上，也就是遵循证据的临床医学，其目的是为了临床医学决策的科学化。循证医学既是一门新兴的学科，也是一种系统的医学模式；既是一种临床科研手段，也是一种临床思维学习方法。循证医学不同于传统的医学教育模式，它是以解决临床问题为出发点，提出一整套在临床实践中发现问题、寻找现有最好证据、评价和综合分析所得证据及正确应用结果以指导疾病的诊断、治疗和预后的理论和方法，培养医学生主动学习和解决问题的能力，树立正确、科学的医学观，为规范今后的临床实践行为打下基础。#p#分页标题#e#
6结语
循证医学是临床医学发展的必然趋势，在医学教育中引入循证医学的理念、原则和方法，帮助医学生和医务工者学会掌握自我更新医学知识和临床技能的方法和技巧，有助于造就既有扎实理论基础，又有实际工作能力和科研创新能力的高层次医学人才，符合现代医学的发展趋势。