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作者：董蘅 束诣斌 栾乐荣 卢燕雯 顾静文 单位：复旦大学附属华山医院国际医疗中心
随着上海市“四个中心”和现代化国际大都市建设的不断推进，引来大量国内外一流工商企业落户，各类人才汇集申城。为了满足这些机构和人才的国际化医疗服务需求，上海市近年来开设了数十家中外合资合作医疗机构、提供了多类医疗服务项目，设立或引入了多种商业医疗保险产品，有近100家中外保险公司和保险服务公司在这些医疗机构中提供商业医疗保险结算服务，形成了初具规模的国际化医疗服务市场格局［1-2］。华山医院国际医疗中心(以下称“该中心”)作为沪上最早提供涉外医疗服务的机构之一，自上世纪90年代初率先与国际国内商业健康险公司建立合作，开展直接理赔结算业务，现已与欧美、日本和国内20余家保险公司建立合作关系，累计完成商业参保人员的医疗服务达10余万人次，是各国领事馆、国际国内知名商业保险机构和跨国公司的指定医疗单位。现阶段在上海的高端医疗市场中，医疗费用的支付形式主要为商业医疗保险直接理赔(Direct-billing)、患者先支付医疗机构所发生的医疗费用，再向保险公司申请理赔及高端客户现金支付医疗费用。商业医疗保险直接理赔是指患者在医疗机构就医期间所发生的合理医疗费用由医疗保险公司或第三方管理公司(TPA公司)根据合约直接支付给医疗服务机构。
1研究对象及方法
1．1研究对象
该中心2010年门诊就诊病例和住院病例，门诊就诊病例国籍或地区分布前5位为中国大陆25．89%，日本18．03%，美国11．69%，香港6．55%，德国4．12%，其他33．72%。住院病例国籍或地区分布前5位为中国大陆44．21%，日本19．38%，美国6．24%，德国4．23%，台湾3．34%，其他22．6%。门诊就诊科室百分比前5位分别为内科34．12%，皮肤科15．35%，骨科8．77%，五官科5．63%，普外科3．95%，其他32．18%。住院病例专科分布前5位分别为内科54．45%，普外科11．92%，神经外科11．14%，神经内科7．02%，骨科6．9%，其他8．57%。
1．2资料来源与方法
对该中心2010年医疗服务商业保险直接理赔的情况列表分析，每月住院和门诊商业医疗保险直接理赔收入占医疗收入的百分比，住院和门诊商业医疗保险直接理赔的人次比，保险直接理赔与非保险直接理赔病人的均次费及保险直接理赔公司支付金额占总保险收入的比例排名等。收集汇总数据资料，以Excel2003建库，并进行分析。
2结果
2．1该中心2010年商业医疗保险直接理赔收入占医疗总收入的比例，按月分析门诊及住院收入的保险直付率2010年1－12月该中心每月住院保险直接理赔收入占住院总收入的比例为19%～58%，平均为33．5%。每月门诊保险直接理赔收入占门诊总收入的比例为37%～43%，平均为39．8%(图1)。保险总收入占住院总收入的百分比为35．9%。
2．2该中心2010年商业医疗保险直接理赔人次与医疗总人次的比例，按月分析门诊及住院的医疗保险人次比例2010年1－12月该中心每月住院商业医疗保险直接理赔人次占总住院人次的比例为35%～72%，平均为62．2%。每月门诊商业医疗保险直接理赔人次占总门诊人次的比例为30%～36%，平均为32．5%(图2)。2．3该中心2010年按月分析门诊住院商业医疗保险直接理赔和非商业医疗保险直接理赔病人均次费比值2010年该中心门诊每月保险直接理赔均次费与非保险直接理赔均次费的比值为1．09～1．62，平均为1．38倍。住院每月保险直接理赔均次费与非保险直接理赔均次费的比值为0．12～0．43，平均为0．3倍(图3)。2．4该中心2010年前五位保险或服务公司直接理赔金额比较图4示2010年各家保险公司在该中心的业绩。其中最突出的是日本商业保险服务公司。
3讨论及建议
该中心2010年就诊的门诊病人中74．11%为境外病人，住院病人中55．79%为境外病人。国际医疗中心与国内外商业医疗保险公司或服务公司签约开展直接理赔业务从最初的1～2家，发展至2010年已达20余家。理赔金额从无到有，逐年提高，2010年已达到35．9%。由此可见，商业医疗保险直接理赔在高端医疗服务中起着越来越重要的作用［3］，分析其原因主要是:(1)来上海工作学习的境外人士逐年增多;(2)中国经济的发展产生了一批购买高端医疗保险的客户;(3)越来越多的国际保险公司在中国建立了分公司可以与高端医疗服务机构签约直付;(4)国内的大保险公司提供了高端医疗保险的新产品。该中心是上海市涉外医疗研究会主任委员单位，在上海高端医疗服务市场中具代表性。
从2010年该中心的保险直接理赔的图表结果中可见，每月住院保险直接理赔收入占住院总收入比例变动较大，为19%～58%，而每月门诊保险直接理赔收入占门诊总收入的比例变动不多，为37%～43%。国外的商业保险公司历史悠久，商业运作经验丰富，保险产品齐全，使用商业保险的人大都是来上海工作的境外人士。住院保险直接理赔收入比例变动大，尤其是住院保险直接理赔收入比例较低的3月份和12月份正是境外人士的春假和圣诞节，可能与他们回国度假来院就诊人数减少有关;而门诊每月的比例变化不大，与门诊内科就诊病例多，病情相对较轻、慢性病需定期随访有关。每月住院保险直接理赔的人次比例高，为62．2%，但保费收入低，保险直接理赔均次费与非保险直接理赔均次费的比值为0．3，其原因可能与患者的就诊疾病有关，持有直接理赔保险的病人以境外人士居多，其住院诊断大多为内科肺炎、外科的胆囊炎、阑尾炎等常见病和多发病，一些疑难杂症或肿瘤等医疗费用较高的疾病多选择回国治疗;而非保险直接理赔病人则以国内慕名而来的神经内外科病人为主，因此医疗均次费高出较多。由此可见，高端医疗的发展需加大宣传力度，吸引更多的境外患者选择留在中国治疗而不是转运回国;另外，若能提供好的商业医疗保险可吸引国外的患者来中国医疗旅游。而门诊病人的保险直接理赔人次比例仅为32．4%，但保费收入却相对较高，保险直接理赔门诊均次费用与非保险直接理赔均次费的比值为1．38，其原因主要是门诊患者就诊的科室以内科皮肤科为主，保险病人的保障福利较好，他们会选择在国际医疗中心进行各种检查诊断和治疗，而非保险直接理赔病人由于不能享受基本医疗的福利待遇，多选择在国际医疗中心专家会诊，去普通门诊检查。在商业保险直接理赔的使用中，第三方管理公司(TPA)起着举足轻重的作用。为健康保险公司提供第三方管理起源于美国，由于它在保险公司与医疗机构之间架起了桥梁，使健康保险市场得以有序的发展，医疗资源得到了充分合理的利用，保险公司和医疗机构中间形成了一种互惠互利的关系，共同服务于被保险人。目前由于国际保险公司不能大举进入中国市场，以及国内保险公司发展受政策影响，TPA公司在上海高端医疗保险市场中起着积极的补充作用。其代表有MSHChina，Well-be、中间带、欧乐、欧善、圣?、华泰、威马捷公司等。#p#分页标题#e#
由2010年各家保险公司在该中心的业绩图，可见最突出的是日本第三方商业保险服务公司。分析日本TPA公司胜出的原因为:(1)其服务对象为有高端需求且保障福利优越的客户人群，如常驻中国境内的日方员工包括他们的家属、出差人员以及留学生等;(2)TPA公司为日本客户的医疗费用提供免现金服务;(3)在中国各地拥有密集的联系网络，所以从事故的应对到保险应用都可以得到全力支持;(4)会员制服务可提供24h的紧急事故接待、日语医学翻译、中国大陆和日本的患者紧急运送、遗体运送以及葬礼安排、手术过程中垫付押金及其他服务如家属的接待安排和签证帮助等、免现金的海外旅游保险服务及通过免费电话提供日语专业医疗咨询;(5)在医疗服务机构现场派驻工作人员，对客户及医院带来了极大的便利，拥有了最大的客户群。日本TPA公司先进的服务理念对高端医疗服务机构和其他各大保险公司均有借鉴作用。
总之，商业保险在高端医疗服务市场有着广泛的应用需求，急需建立包括基本医疗和高端医疗服务的上海医疗保障体系新模式。国内保险公司需加快发展高端商业医疗保险，国际商业保险公司应尽早在沪落地营运，医疗提供方全方位医疗服务以及与保险服务方加强合作，满足不同层次人群对医疗服务的需求。
