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作者：任雪婷 单位：江西中医学院经济管理学院
商业保险医管会是加强自身管理、加强与医院合作的自发性行业组织。医管会不代表某一家公司,代表的是整个保险行业,是联系患者、医院和保险公司的重要桥梁与纽带,也是保险行业内部加强风险管控的必要手段[1]。
一、医管会成立的背景和职能
(一)背景
1.商业保险公司方面(1)商业保险公司健康险业务赔付率高,亏损严重,多家寿险公司对这块业务采取了限制措施,有的甚至全面取消。(2)在理赔时保险公司一般都会到医院调查住院的原始记录,有的还要到多个科室调记录。医院为此耗费人力接待,加上各家保险公司采取的标准不一,导致医院在实际操作中缺乏统一的准则,往往感觉千头万绪,在合作中产生抵触情绪。(3)医管会可以为商业保险行业建立医务管理数据库,包括客户信息库、疾病信息库、医疗机构信息库甚至是医疗专家信息库等,这些数据库对各家公司经营健康险、交强险、商业车险都有好处。
2.医院方面“看病难、看病贵”使医院形象受损,面临很大的竞争压力和服务压力,希望能够实现社会效益和经济效益的最大化。同时,红包、回扣、商业贿赂使医院被广泛指责,出现社会对医院的信任危机。这些因素可能会导致医院盈利水平的下降。医管会的宗旨是营造公平、公正、公开的发展环境,将自发的、分散的联系整合为系统的合作,实现医、保、患三赢。短期目的是减少成本支出,扭转保险公司经营亏损,提高理赔质量,提升行业形象;中期目标是给医院提供更多病源,给客户提供质优价廉的医疗服务,监督保险主体诚实守信地理赔,协助医院及医院管理部门加强对医疗质量和医疗服务的管理;从长远看,顺应了构建和谐社会的发展需要,是实现保险社会管理职能的重要途径。
(二)职能
1.为有效化解投保患者、医院、保险公司三方的矛盾,医管会从各级医院中评定出商业保险定点医院,由成员公司根据自身业务发展需要从中选择签约。同时,医管会对医保双方合作情况定期进行评估,每年调整商业保险定点医院名单。
2.制定和维护商业医疗保险合作医院考评标准,公布合作医院考核情况,指导会员单位选择合作医疗机构;研究和协调会员单位与医疗合作机构协作事宜;交流和传递保险业医务管理信息。
3.建立商业保险医疗数据库模型,为会员单位提供相关数据,提供医务管理咨询和相关知识培训;研究和探索商业保险公司与医疗卫生部门的合作模式,促进健康险业务健康发展。医管会的成立,搭建了保险行业与医院沟通平台,定期与定点医院针对医保合作当中取得的成绩和问题进行交流,避免因缺乏沟通而对工作造成不良影响。各家保险公司虽是竞争对手,在专业上却是共同成长的伙伴,利用定期沟通的契机,不但提高了专业技能,而且最大限度地保证了被保险人的应得利益,提升了服务水平,提高了保险公司信誉。另外,医管会统一了与医院的合作协议,经过与医院大量的接触、沟通和谈判,采取请进来、走出去的方式,让医院认可这些标准,并按这些要求申请加入医管会,共同促进商业保险事业的发展。
二、医管会组织架构及模式
(一)组织架构
医管会由行业协会牵头,各家保险公司各派一名代表组成,设主任委员一名,常务委员五名,委员若干名。常务委员及委员由各家公司核保核赔部门经理担任,主任委员由民主选举产生。委员会下设秘书处,负责处理医管会日常事务。医管会制作专员工作证,在协调医务工作时出示。各家保险公司医务专员协调解决不了的,由医管会出面解决。
(二)运作方式
1.以定期会议和重大事项专题会议制度运作日常事务。定期召开的内部会议有年初的全年工作计划会、年中工作小结、年底工作总结及每季度一次的联席会议;外部会议有年初的医保合作情况评估、表彰会,年中的工作交流会。
2.协调各家保险公司共同签署《保险行业关于处理与定点医院关系的自律公约》,编写《商业保险与商保合作》的培训辅导教材,便于医院了解商保医务工作[2]。
3.与社保部门、伤残鉴定中心等机构进行初步的联系接触,争取与之联网,分享其信息资源。
4.设立“医保医疗费用评议小组”,检查保险住院患者有无违规行为,如伪造病历、虚开证明、挂床治疗、小病大养、搭车开药、不合理用药、违规收费、超标准收费等。
5.利用司法鉴定帮助解决保险业无法解决的专业技术问题,为理赔提供科学依据。
三、医管会工作成效
医管会最早在湖北省实行,现已向地市延伸,解决了省医管会远程管理的困难。湖北省医管会对各家定点医院实行“医疗市场寿险部主任”驻院检查医方的治疗及开具处方行为是否合理;组建了“医疗医保费用评议小组”对合作医院费用进行评估,同时建立了“医务管理数据库”,为各家保险公司的健康险管理提供数据支撑。随后,福建、江西、河北、郑州、西安等地的保险行业协会也逐渐开始组建医管会;天津、山东等地的医管会已初具规模;青岛的医管会选出了合作定点医院,各个寿险公司同合作医院之间签署了《定点医院合作合同》及《医保合作自律公约》。医管会的有效运作,促进了医疗观念和医疗行为的转变,改善了投保人员的就医环境,缩短了平均住院时间,提高了理赔客户服务满意度,同时降低了成员单位的经营成本,在与医疗机构的交流与合作中闯出了一条新路子。
1.医管会的建立提升了当地保险行业的形象,为保险业的发展创造了良好的经营环境。
2.成员单位的健康险经营风险得到控制,参保客户得到了更好的医疗服务。
3.通过对定点医院实行百分制考核,要求定点医院从各个方面规范医疗行为,医护人员的不合理用药情况有所减少。
4.吸引了一批产险公司加入医管会,业务范围几乎涵盖产险、寿险的所有医务工作。
5.提高了保险公司对医院的管控能力,病人一入院就介入专线管理,医疗过程得到全程监控,由此解决了健康险风险难控的问题,探索出一套控制医疗服务供方风险的管理模式。
四、存在问题和发展建议
1.由于产险与寿险经营特点不同,随着产险公司逐步加入,如何更好地为产险公司服务,是医管会面临的重要课题。对此,可以成立各家保险公司班子成员组成的领导小组,加大对医管会的投入,加强各项工作的执行力度;建立随访客户名单库,实现行业资源共享,预防核保核赔风险;研究产险工作的特点,为产险公司提供更好的服务。#p#分页标题#e#
2.在组织工作方面,保险公司与医院还未完全适应医管会工作方式。为做好组织工作,保险行业协会可以牵头成立定点医院管理委员会,负责确定和考核定点医院工作,管委会成员由各家保险公司选派代表组成。
3.确定定点医院工作涉及保险公司和医院两方利益,因此保险协会在确定定点医院时,应组织召开医、保会议,建立起双方沟通的平台。在规定双方利益行为时,应聘请律师全程参与,如合作合同的起草和修改、终止定点医院合作等事项,保障定点医院工作严格在法律范畴内展开[3]。另外,为使医院了解保险理赔调查的程序和需要医院配合的内容,保险协会应为医院组织保险知识的培训。