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各地区公共卫生投入不均等，地区差异较大实施医改以来，虽然各区县财政均明显加大了公共卫生投入，但区域间差异较突出。从人均卫生投入来衡量，重庆市主城区人均卫生支出为291．3元；渝西区县、渝东南与渝东北依次有所减少，分别为261．7、241．5、208．6元。最低的渝东北与主城区相差为39．6％。从人均公共卫生投入来衡量，2010年，重庆市人均公共卫生投入38．3元，其中主城区达到52．2元；渝西地区39．1元，渝东北29．4元，渝东南39元。最高为渝中区达到96．2元，最低的城口县仅15．2元，相差81．0元（6．3倍）。财政公共卫生的投入规模直接导致公共卫生供给的均等与否，受各区县财政投入的影响，各地区居民所享受的公共卫生服务也存在一定差异。
农村基本公共卫生投入较低，基本公共卫生服务提供能力较弱重庆市是一个大城市、大农村、大库区、大山区并存，城乡二元结构非常典型的直辖市。受城乡二元化的影响，卫生投入更多地倾向城市医院，注重大医院建设、先进医疗设备购置、高端医学人才引进等，对基层医疗机构还停留在保人员经费和基本运转的初级阶段。这种城乡差别化的投入所导致农村地区公共卫生服务能力较弱，城乡公共卫生服务结果也存在较大差别。从部分关键性医疗指标中可以看出，城镇化率高的主城发达经济圈医疗卫生服务资源配置优于主城外围地区，主城外围地区又优于以农村人口为主的“两翼”地区的状况。
基层公共卫生服务机构财政投入不足，重医轻防现象严重通过对武隆、开县、南川、南岸4个区县的调研显示，政府投入仍存在明显不足，且主城区和周边区县有较大差异。2010年除南岸区外，武隆、南川、开县财政补助比例较低，财政补助在整个基层卫生机构总收入中的比例分别为25．5％、26．4％和34．1％，而业务收入约占总收入的3／4。可以看出，财政补助占基层医疗卫生机构支出的比例仍然较低。由于财政投入不足，基层医疗卫生机构建设滞后，人员整体素质较低且严重不足，“重医轻防”、“以药养医”、“以医养防”现象还未得到根本性转变，依然有部分医院把主要精力用于“抓收入、发待遇”，医院管理者和医务人员的趋利行为导致公立医院公益性淡化。
基本公共卫生服务绩效考核体系不完善，财政资金使用效益有待提高建立基本公共卫生服务资金绩效考核机制，建立科学、合理的财政专项资金绩效评价管理体系，提高财政专项资金使用效益具有重要意义［3］。目前，重庆市基本公共卫生服务资金绩效考核体系还不完善，还没有明确的考核指标体系，各部门的资金绩效考核责任还不明确，从而造成基本公共卫生服务资金监管力度不够，且使用效率还较低、使用不合理。同时基本公共卫生服务绩效考核结果利用率不高，虽然在绩效考核文件中规定，绩效考核结果要与经费分配、职称晋升等相关管理制度挂钩，但受制于绩效考核结果不实，难以作为财政补助资金分配的依据。
对策与建议
完善财政体制，做到各级财政财权与事权统一从公共财政的要求来看，公共卫生事业发展的资金来源主要是各级政府的财政预算，由于各级政府财力有限，需要在适当增加公共卫生支出总规模的前提下，合理划分各级政府公共卫生的事权和财权［4］。应根据各区县具体经济情况，提高富裕区县特别是主城区县级财政承担比例，减轻贫困区县财政负担比例。做到尊重各个地区在地理位置、人口构成、发展阶段的差别性和特殊性，要区别对待，要分类扶持，避免一刀切。
完善转移支付制度，建立利贫的转移支付制度科学合理的转移支付制度体系是上级政府调控下级政府财政行为的重要手段，也是促进不同区域之间资源有效配置、财政能力再分配与公共服务均等化的必要条件［5］。为了有效调节和保障基本公共卫生服务均衡发展，就必须强化政府财政转移支付对于基本公共卫生服务均等化的作用，加大各级政府对贫困地区的财政转移支付力度［6］。重庆市各区县自然条件和经济发展水平存在较大差异，各地医疗条件、技术水平也参差不齐，特别是农村地区在医疗基础设施、人员配置、技术条件等方面都远远落后于城市地区，因此在实践中，应该根据各区县的财政情况和医疗状况进行差别拨款，向贫困区县倾斜，加大对贫困区县的投入力度，特别要加大对贫困区县的农村医疗基础设施的投入，改善医疗条件，促进地区和城乡居民享受基本公共卫生服务的进一步均等化。
加大农村基本公共卫生服务投入，完善农村公共卫生服务体系加大对农村基本公共卫生服务的投入，完善农村医疗服务体系是缩小城乡差异，促进城乡基本公共卫生服务均等化的重要手段。首先要完善农村基层医疗卫生机构补助政策，政府负责按国家规定核定的基本建设、设备购置、人员经费和其承担的公共卫生服务的业务经费，使其正常运行。其次，加强农村医疗卫生机构建设，为提高农村基本公共卫生服务奠定基础条件。最后，建立农村医疗卫生人才引进和激励机制，在优化现有人力资源，加强对现有卫生人员的专业培训，提高现有卫生人员的素质，以满足开展基本公共卫生服务的需求的同时，鼓励医学专业学生到农村工作，在住房、待遇和技能培训上给予更好的条件，确保农村卫生人才的引进。
强化绩效考核，确保基本公共卫生服务的财政投入成效加强财政专项资金管理，强化支出责任，建立科学、合理的财政专项资金绩效评价管理体系，提高财政专项资金使用效益。首先要通过确定的市级统一的基本公共卫生服务资金绩效评价指标体系，明确细化各级财政部门和卫生行政部门在评价体系中的职责。其次还要加强绩效考核结果的运用，把考核结果与机构经费划拨挂钩。促使公共卫生服务机构能够不断地提高服务质量，改变服务态度，改进服务方式，不断地提高资金的投入成效［7］。最后，还应完善基本公共卫生服务补助资金管理办法和强化基本公共卫生服务补助资金监管，明确各级财政的拨付方式，对截留、挤占和挪用专项补助资金、虚报、瞒报有关情况骗取市级及以上专项补助资金的，依据相关法律严肃处理，并按规定追究相关单位和人员责任。
作者：吴海峰 何坪 李雪平 蒲川 张维斌 潘伦 单位：重庆医药高等专科学校 重庆医科大学公共卫生与管理学院 重庆市卫生局
