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作者：王瑞妮 单位：渭南师范学院
在社会主义市场经济体制下，我国原有的与计划经济体制相适应的国家财政、建设财政模式已明显不适应经济发展的要求，一种新型的财政理念和运行模式——公共财政应运而生。其本质是对财政内容的根本改变。在公共财政型的社会中，社会治理结构表现为公众与政府间的委托——关系，政府作为公众的人，其公共财政的基本职能为满足社会公众需要，提供公共物品和服务。
1政府介入医疗卫生的经济学依据
显然，医疗卫生事业是公共品或准公共品，具有公益性，不能完全通过市场来提供。其中，公共卫生属于纯公共品，具有非竞争性和非排他性。对公共卫生的投入可以改善环境卫生条件、提供医疗服务、提高居民的健康水平等每个社会公众都可以无差别享受的效益。由于公共卫生巨大的“正外部性”，显然由政府提供更为合适。另外，在医疗服务过程中，存在信息不对称，可能使得医院利用自身的信息优势，让患者承受不必要的额外费用，导致医疗费用的不合理增长。因此，这就需要政府的有效干预，纠正信息不对称可能给患者带来的损失，保障公民享有最基本的健康权和生存权。根据世界银行的测算，在过去40年的世界经济增长中，约有8～10%是来自于人们健康水平的提高。哈佛大学研究也指出，亚洲经济发展的奇迹大约30～40%来源于本地区人民健康的改善。可见，发展卫生事业，提高全民族的健康素质，不仅关系到人民群众的健康，而且关系到整个社会的经济发展。
2医疗卫生支出群体结构失衡之现状
卫生领域的公共支出是政府履行的公共财政职能之一，通过这种社会福利再分配手段，能够达到缩小贫富差距、提高社会公平的目的。但实际情况并非如此，无论是城市人口和农村人口之间，还是城市不同人群之间，或是我国中、东、西部不同地区之间，在医疗卫生方面，都存在较大的差距。
（1）城乡卫生资源分配严重不公。从卫生资源的分配来看，根据第五次全国人口普查数据，我国城乡人口比例大约为36%和64%，但城乡公共卫生资源城市占了60%以上，农村占了不到40%。根据国情专家胡鞍钢的研究，我国卫生资源约80%集中在城市，北京甚至高达85％。从图1我们可以看出，1998～2004年政府的城乡卫生费用支出逐年增加，城市卫生费用从1998年的1906.92亿增长到了2004年的4941.28亿，增加了一倍多，同期农村从1771亿增加到了2649亿。尽管城乡卫生费用支出都在增长，但农村的增长速度显然慢于城市，城乡之间的差距不断扩大，从1998年相差135.92亿变为2004年的2292.28亿。同样，这种情况表现在政府对城乡人均卫生费用的支出中（见图2），1998年城市人均卫生费用是农村卫生费用的3.22倍，2004年这个数值上升到了4.2，绝对数上相差了将近1000元。从就医的距离可及性即与最近医疗单位的距离上看（见图3），农村就医的不方便程度显然高于城市，医疗机构在1公里内比例，城市在80%以上，农村只有60%，医疗机构在5公里外的比例农村则高于城市，再考虑农村交通工具相对于城市落后，无形中又拉大了差距，在农村要及时看病更是难上加难。
（2）城乡内部不同人群之间存在巨大差异。如图4所示，把抽样城市人口按收入水平分成低收入、中低收入、中等收入、中高收入、高收入五个等级，不同收入人群的医疗保险覆盖情况存在较大差别，职工基本医疗保险从高收入的50%到低收入群体的7.6%，逐级递减，这种情况同样存在于公费医疗、劳保医疗中，高收入群体中，参加公费、劳保医疗的比例占到该群体的13.7%，而低收入群体中，该项比例只占到3.1%。相反，在低收入群体中，无任何医疗保险的人口占了76%，是高收入群体19.5%的3倍多，其他三个收入等级该项比例也是随着收入水平的提高，依次降低，分别为55.1%，41.1%和28.6%，差距明显。
（3）东、中、西部地区差异显著。从卫生机构和医护人员的总量上看（见表1），诸如医院、卫生院、社区卫生服务站之类的卫生机构，2005年东部地区有113705家，远远高于中西部的85398家和99894家，医疗机构床位数东部地区比中西部地区分别多了415753张和568371张，卫生人员数上也存在较大差距。资料来源：根据中华人民共和国卫生部《2006中国卫生统计提要》中数据整理。从平均量上来看（见表2），在东、中、西部地区乡镇村内，每千农业人口享有的床位和医务人员数也存在差别，东部地区的乡镇卫生院床位数超出了中西部地区0.2个百分点甚至更多，每千农业人口享有的乡镇卫生院和村里医务人员数东部地区高于中西部地区。可见，无论是总量还是平均量，东部地区的医疗卫生资源和服务条件都远远优于中西部地区。
3结构失衡的主要影响因素
（1）政府卫生资金分配方式与补偿机制。长期以来，我国一直实行以供方为主的补偿机制，根据卫生机构类别实行差额预算和全额预算补助。这种补助方式是在计划经济体制下形成，并与计划经济体制相适应，补助目标是弥补医院的政策性亏损，通过医院作为福利载体，向全体居民提供低于成本的医疗服务。但是，随着市场经济体制的建立，医院出现商业化的运作行为，以供方为主的补助方式也随之显现出一些弊端，如政府医疗补助资金目标定位不明确、与公共财政体制要求不相适应等。突出表现在将大部分的政府医疗补助资金投向二、三级医院，而不是低收入人群利用较多的城市社区卫生服务中心和乡镇卫生院。目前，全国约80％的医疗资源集中在大城市，其中30％又集中在大医院。但是从病人流向看，低收入人群主要依赖基层卫生机构，高收入人群利用更多的是城市医院服务。政府医疗补助资金出现反方向流动，补助方向发生错位，从而导致政府医疗补助的主要受益者不是贫困人口，而是富裕人群。
（2）高昂的医疗费用和虚高的药品价格。据第三次国家卫生服务调查结果显示：医疗服务费用增长速度超过了人均收入的增长，医药卫生消费支出已经成为家庭食物、教育支出后的第三大消费。目前，我国城乡之间、区域之间、各社会阶层之间的收入分配差距悬殊，使居民在个人支付医药费用能力方面存在巨大差异。低收入人群抵御疾病风险的能力较弱，对医疗需求较高，高昂的医疗费用令他们望而却步。统计显示，农村医疗卫生支出的增长幅度是农民年均收入增长幅度的4.9倍，远远超出了农民个人和家庭的经济承受能力。“看病贵”对城市和农村的低收入人群已经造成严重影响，经调查发现，在未采取任何治疗措施的门诊患者中，38.2%是由于经济困难；在应住院而未住院患者中，70%是由于经济困难。城乡低收入人群应住院而未住院率达41%，远高于一般收入人群。#p#分页标题#e#
（3）医疗保障制度不健全。长期以来，我国医疗保障体系是按城乡、所有制和就业类别分别设置的，城乡居民在享受社会福利和医疗保障方面存在巨大差异。城市居民可以享受多元化的医疗保障照顾，而农村在合作医疗大范围解体的情况下，社会性的风险分担筹资机制消失，多数农民失去了最基本的医疗保障，取而代之的是由农民个人承担大部分医疗费用。根据2003年第三次国家卫生服务调查结果，我国44．8％的城镇人口和79．1％的农村人口没有任何医疗保障。城镇居民中，20％最贫困家庭中无任何医疗保障的比例达到76％，由于这部分人已经处于收入分配的最底层，一旦生病会使其陷入极度贫困或使原有的贫困程度进一步加重，或被迫放弃治疗。尽管近年来农村开始推行新型农村合作医疗制度，但此制度在基金筹集过程中存在一些问题，如没有建立稳定的筹资渠道，报销管理上也不尽规范等，这些制度建设方面的不规范严重阻碍了农村医保制度的实施、发展和推广。
4强化公共财政意识，改善医疗卫生支出群体结构
政府在医疗保健领域应实施社会受益较高、覆盖人口面积大的公共卫生计划和基本医疗服务，重点是要满足贫困地区居民的初级卫生保健服务，提高贫困人口健康水平，为贫困人口“雪中送炭”，而不是为富裕人口“锦上添花”。这就需要政府强化公共财政意识，从以下几个方面着手改善目前不合理的医疗卫生支出结构。
（1）建立合理的补偿机制，明确市场经济下政府在卫生领域公共支出的目标定位。长期以来，人们关注政府卫生投入的变化趋势，强调在经济发展的基础上适当增加政府卫生投入。但是，人们却忽视了政府卫生资金投向和支出绩效。政府的财力是有限的，因此要求公共支出使用的高效和公平，要求补助对象具有较高的针对性，从而确保目标人群真正从政府公共补助中获益，实现社会公平。国际上一般是按家庭收入分组，将低收入人群和贫困人口作为公共卫生补助的重点目标，使有限的公共财政资金向低收入人群倾斜，达到减少贫困、缩小收入分配差距、降低不公平程度的政策目标。我国卫生资源配置呈倒三角形，政府卫生事业补助经费主要流向城市医院，基层卫生机构和预防性服务在政府卫生支出中只占很小比例。导致公共财政资金的真正受益者是高收入人群，而不是贫困人口，与政府公共政策目标发生背离。因此卫生领域公共资金补助重点应向基层卫生机构倾斜，从而使更多的穷人从中受益。
（2）进一步完善新型农村合作医疗、农村医疗救助等农村医疗保障制度。建立农村公共卫生体系，关键是建立健全农村合作医疗制度。而健全合作医疗制度，关键是要解决资金问题。靠农民单方面的力量，显然过于微薄。因此，政府需要做好统筹工作，设立扶持农村合作医疗事业专项资金，加大财政对农村的转移支付力度，为贫困村卫生站的建设和基本医疗设备购置提供经济支持，同时确保各级财政对农村合作医疗费用支付不少于总量2/3。这方面，国家预算报告中提出了三点：在补助标准上，2006年中央财政对中西部地区参加新型农村合作医疗的农民，每人每年补助标准提高到20元，这样农民每人每年就有50元。在新型农村合作医疗覆盖范围上，2006年将试点范围扩大到全国40%的县，争取2008年在全国基本推行，2010年基本覆盖农村居民。在投入力度上，2006年中央财政将投入47.3亿，比2005年增加41.9亿，增长7倍多。
（3）严格控制药品价格。严格控制药品价格是解决“看病贵”问题的关键。首先，通过认证的药品生产企业，可以普遍推广使用计算机在线控制技术，构建药品生产成本控制监测信息系统，建立企业成本控制和政府价格管理部门真实报价的信息管理流程，从源头上解决企业成本信息失真问题。其次，解决流通领域中多、小、散、低的局面，整合药品流通企业，减少中间环节，降低流通成本。大力保护和发展平价药店，抑制药品市场的虚高定价，使药品市场价格与价值相符合。再次，实行医药分家，断开医护人员和药品之间的“利益链”，理顺药品价格管理体制，保护好老百姓适用的大众药、普通药和常用的廉价药，合理定价，从严核定进口药、合资药、仿制“新药”、原研药的药价，控制其价格飞涨。
（4）建立平价医院，向贫困居民提供免费或低收费的医疗服务。平价医院的主要服务目标应包括城市下岗职工、失业人员、低保人员、进城务工人员、参加合作医疗的农民以及老人和儿童。在操作模式上，实行预算式全额管理，经费由政府拨发，收入全部上缴，拨发的经费由财政部门、卫生部门、民政部门三方协调共同承担，经费数量视地方政府的财力而定。在临床诊疗方面，可以借鉴美国的做法，病人一入院就为其制定“出院计划”，列出治疗的清晰方案和进度安排，在美国被称为“临床诊疗路径”，从而避免不必要的临床治疗时间，控制医疗费用。在收费方法上，借鉴美国的“病种收费制”。目前我国采用“项目收费制，做项检查收一次钱，开一次药收一次费，不利于总费用的控制。“病种收费制”对检查用药和总费用都有严格限制，可以有效制止医院的过度医疗行为，为贫困人口提供“物美价廉”的服务。