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作者：艾梅 朱桐梅 潘青 单位：苏州卫生职业技术学院护理系
患者平时月经规律，末次月经为2005年10月20日，停经40d时查尿HCG(+)，停经60d开始出现恶心、呕吐，每天3～4次，逐渐加重达10次，不能进食，呕吐物有少许血丝，心慌气短，口周及脚麻木。入院查体:T36．8℃，面色苍白，皮肤及口唇黏膜干燥，口腔黏膜破损，P120次/min，R50次/min，BP110/70mmHg(1mmHg=0．133kPa)，腹软，无压痛。辅助检查:B超宫内早孕，头臀长4．7cm，胎心搏动好;血气分析:pH值7．566，PCO212．3mmHg，PO263．3mmHg，HCO－311．2mmol/L;心电图窦性心动过速;血红蛋白137g/L，红细胞比积41．3%;尿比重≥1．030，尿酮体80mg/dl，血K+3．1mmol/L，肝肾功能正常。心理社会评估:患者情绪焦虑，担心呕吐对自身及胎儿产生影响。入院诊断:宫内孕12周、妊娠剧吐合并代谢紊乱、低钾血症。护理诊断:舒适改变(与妊娠剧烈呕吐有关)、营养失调(低于机体需要，与妊娠剧烈呕吐有关)、脱水(与妊娠剧烈呕吐不能进食有关)、组织完整性受损(口腔黏膜破损，与呕吐、脱水有关)、焦虑(与担心胎儿有关)。提出循证问题:对该患者采取哪些护理对策以解决以上护理诊断?②循证支持(查找相关资料，进行资料分析与评价)。指导学生在1周内根据提出的问题确定检索关键词，使用期刊文献、图书馆、上网查询等方法搜集现今的妊娠剧吐护理研究证据。
课堂上以10人为一组分小组交流讨论搜集的资料，各组再推荐代表进行全班交流。师生共同评价文献的真实性和可靠性，证据的价值可分为4个等级。Ⅰ级论证强度证据:来自设计严谨的随机化对照试验(RCTs)。Ⅱ级论证强度证据:来自非随机化对照试验(NRCTs)。Ⅲ级论证强度证据:来自设计较好的队列研究和病例对照研究。Ⅳ级论证强度证据:专家的意见和观点及描述性研究等。将学生查到的文献根据循证医学评价文献的原则进行分级，最终确定真实、合理、使用的最佳的实证，而不能盲目相信。最后由教师总结，确定妊娠剧吐护理的有效干预措施包括:a．饮食矫正:一般建议包括选择清淡饮食，避免油炸或油腻食物。由于呕吐导致电解质流失，建议选取钾和镁含量高的食物，以及少量腌制食物。b．行为矫正:建议经常休息，呼吸充足的新鲜空气，避免突然动作，避免进食后立即刷牙，饭后应坐一段时间。避免不愉快的气味和食物，特别是诱发恶心的气味。怀孕期间过于敏感的嗅觉可能是由于雌激素水平上升。避免异味具有特殊的重要性，尽量减少异味，增加新鲜空气，以避免恶心。c．运用放松技巧:触觉按摩可促进放松，转移恶心和呕吐的想法。穴位按摩被认为是有帮助的。d．注射止吐药物:甲氧氯普胺是在中枢神经系统的化学感受器触发区的多巴胺受体阻滞剂，具有抗胆碱作用，刺激上消化道(GI)的流动，加速胃排空，被用来作为妊娠剧吐的第一线药物治疗，已被证明是有效的。e．补充维生素B6:对止吐有效。f．生姜:是唯一的草药，正式用于治疗孕吐研究。g．脱水治疗:会提高口腔黏膜的完整性，同时指导患者注意口腔清洁。最初住院治疗需要对患者进行静脉补液。对液体进出量进行监测。静脉注射治疗的目的是调整患者的水电解质平衡失调，同时胃肠道休息，输液包括补充葡萄糖液体、维生素、电解质。h．护理干预措施的评价:应包括体重增加和酮尿监测、尿量监测。i．心理护理:负性情绪在一定条件下可导致妊娠剧吐，护理人员应全面了解患者的心理状态，帮助患者分析病情，使患者了解妊娠剧吐是一种常见的生理现象，经过治疗和护理是可以预防和治愈的，消除不必要的思想顾虑，克服妊娠剧吐带来的不适，树立信心，提高心理舒适度。③循证观察及循证应用(制定最佳护理计划，实施护理计划及观察效果)。应用最佳证据联系病案提供的患者的实际，制订最佳护理计划。告知护生在临床实际中把认为可靠而又适合患者的最佳实证，取得患者同意后应用于患者后，要动态监测效果并进行批判性分析。如“是否为最佳的护理行为?基于什么证据?”，并将结果及时在医院内部交流，也可以发表相关文章进行交流和推广。
注意事项①明确教学目的:要在循证护理教学模式中，使学生学会运用批判性思维为现存的实践模式寻求实证，以期在将来的护理实践中不断提高护理质量。在小组讨论中老师的重要任务是有效引导小组讨论的进行。②选择真实生动的病例:所选病例应能激发学生的学习兴趣。
调查方法采用自行设计的问卷进行教学效果的评价调查:当课堂教学结束后，采用集中发放问卷、学生不记名当场填写、当场回收的方式进行调查。共发放问卷51份，回收51份，回收率100%。有效问卷51份，有效率100%。
循证护理引入护理教育缩短了课堂理论教学和临床实践应用的距离，有助于提高学生的评判性思维能力循证护理核心是强调证据，要以最佳证据为基础开展临床护理工作［4，5］。在护理教学中通过病例提出问题，围绕中心问题查阅科研资料，收集临床实践证据，缩短了课堂理论教学和临床实践应用的距离。护理人员在临床实践中需要独立决策，这就决定了护理人员必须具备一定的评判性思维能力。《母婴护理》教材简单介绍了妊娠呕吐的几种传统护理措施包括清淡饮食、避免异味、避免突然起身，现今有无新的有效缓解恶心的护理措施，通过文献检索发现有更多的已经证实有效的止吐方法。通过搜寻当今的实践证据并进行评价，可以拓宽学生的理性思维，培养其评判性思维能力，不断更新观念，吸取新知识，体会如何循证改进护理措施;将来走上工作岗位才能改变只凭旧的传统做出护理决定的思维定势，敢于质疑书本，积极发现护理实践中存在的问题。
循证护理方法引入护理教育提高了学生的学习主动性教师若是灌输式讲述妊娠剧吐临床表现及护理措施，学生被动地接受知识，很疲劳;现在通过病例提出问题，文献检索查找临床实践证据，小组讨论解决问题，课堂气氛活跃。学生从被动接受转变为主动求索，改变了学习过程中的被动地位。通过教师的引导，学生自行查阅文献资料，收集临床证据。使学生了解获取新知识的途径，提高学生主动获取知识的意识和能力。
循证护理方法引入护理教育有利于教师综合能力的提高循证护理以一定数量和质量的科研成果为前提，所以教师除了掌握医学和护理的基础知识外，还要求具备护理研究及评价能力、文献检索能力以及专业外语、计算机及网络等知识。在备课时不能只局限于教科书，还要查寻最新的临床证据，传授给学生最新科研成果。同时，教师还需定期深入临床一线，不断提高自身临床实践能力，促进了教师的自我完善。#p#分页标题#e#