[摘要]目的:评价头颈部恶性肿瘤治疗后颌骨放射性骨坏死的影像学特点。方法:对68例颌骨放射性骨坏死的临床、影像资料进行回顾性研究,包括原发瘤类型与部位、放疗结束至出现放射性骨坏死的时间、受累颌骨的影像学特点以及术后病理诊断等。结果:原发瘤主要是鼻咽癌和口腔癌。颌骨放射性骨死部位绝大多数(63例,91.18%)是下颌骨体或下颌体-升支区,较多(49例,72.06%)发生在放疗后5年内。骨小梁消失或结构紊乱、皮质中断是常见影像学表现,其次是死骨片与骨硬化,少数病例中可观察到病变骨邻近的软组织或肌肉增厚与强化。结论:CT是评价颌骨放射性骨坏死的较可靠方法,可明确病变范围并有利于鉴别肿瘤复发。
[关键词]放射性骨坏死;头颈部;恶性肿瘤
放射性骨坏死(osteoradionecrosis,ORN)是指在无肿瘤复发或残余的情况下,受照射区域的骨组织暴露于皮肤或黏膜外,超过3个月不愈合者。颌骨放射性骨坏死是头颈癌治疗的严重并发症[3,4],其诊断主要是根据临床症状和体征,而影像学检查可协助确立诊断,评估病变范围,或排除肿瘤复发和转移性疾病。本文报道68例颌骨放射性骨坏死的影像学特点。
1材料与方法
对1995~2015年武汉大学口腔医院口腔颌面外科收治的68例颌骨放射性骨坏死的临床、影像学资料进行研究回顾性分析。主要的临床信息包括性别、年龄、原发肿瘤类型与部位;接受放疗的剂量,放疗至出现骨坏死的间隔时间;患者的临床症状与体征。颌骨放射性骨坏死的诊断基于病史、临床和影像学发现[1~3],并经术后病理检查证实无肿瘤复发。影像学检查包括曲面体层片或下颌侧位片,多层螺旋CT或锥形束CT,评价的主要参数有骨皮质中断、骨小梁消失、骨硬化、死骨形成、病理性骨折以及有否软组织异常等。
2结果
68例患者中男41例,女27例,年龄37~75岁(平均年龄49岁)。所有患者均接受外照射放疗治疗原发性头颈恶性肿瘤,原发肿瘤为鼻咽癌31例,口咽癌6例,口腔癌27例,唾液腺癌及恶性淋巴瘤各2例。总放射剂量50~75GY范围内。曲面体层片或下颌侧位片21例,螺旋CT或锥形束CT检查47例。所有的患者就诊时有患区持续或间断疼痛、肿胀等症状;诉下唇感觉迟钝、麻木或刺痛者7例。25例患者存在张口受限,19例口腔黏膜或皮肤瘘管形成,长期流脓不愈,6例并发下颌骨病理骨折者出现牙合功能障碍。颌骨放射性骨坏死发生在原发肿瘤同侧31例,对侧7例,双侧罹患13例(图1,图2),原发瘤侧别记载不详17例。放射治疗与颌骨坏死间隔时间14个月~15年不等,即发生于2年内8例,2~5年41例,5年以上19例。在所有患者中,放射性骨坏死发生于放疗野。68例患者中最常见的影像变化是灶性或大片的骨小梁消失或结构紊乱(61例,89.7%),骨皮质中断(53例,77.94%),不规则形的死骨形成(29例,42.65%)以及骨硬化(23例,33.82%)(图3,图4)。CT扫描比曲面体层片更清楚显示病变范围或不明显的骨改变,尤其是颊舌侧皮质的破坏情况。骨坏死的部位,34例涉及下颌体与升支,28例下颌体,下颌前份1例;上颌骨后份3例(同时有下颌骨坏死),上颌前份2例。6例毗邻病变下颌骨的咬肌和翼内肌呈弥漫性信号增强(图3),4例患者高强化,2例轻度强化。这些患者骨坏死区相邻的咬肌和翼内肌显著增厚,但不是肿瘤复发表现出的较清楚的实性或囊性肿块。所有病例术后病理证实,符合颌骨放射性骨坏死,无肿瘤复发的证据。
3讨论
颌骨放射性骨坏死即是头颈癌治疗的最严重并发症之一。在头颈部,口腔癌尤其是舌、口底、牙龈或磨牙后区癌,由于毗邻下颌骨而使其包括在放疗野内,放疗后发生ORN的危险性高[5]。此外,鼻咽癌的放疗包括上颌骨和下颌骨的后份,因此易引起颌骨放射性骨坏死[6]。与上颌骨比较,下颌骨较易发生ORN可能是由于其血供特点及骨结构较致密[7]。颌骨手术,如下颌骨截开、下颌骨部分切除术可致ORN的发生率增加[8]。舌、口底、牙龈或磨牙后区癌,肿瘤的根治性手术常施行下颌截骨或切骨,干扰下颌骨的血供,增加ORN的发生率。有学者报道颌骨手术是导致口咽癌患者发生ORN的重要危险因素[9],对已行截骨或切骨手术的部位行辅助放疗,发生ORN的危险性明显增加[10]。本组资料的口腔或口咽癌患者中,约30%有颌骨手术史。颌骨放射性骨坏死的临床诊断主要依据临床症状、口腔黏膜溃疡或坏死及坏死骨外露[3],而影像学检查可帮助确立诊断,评估病变范围,制定手术计划与随访,以及鉴别可能的肿瘤复发或转移病变[11]。放射性骨损害的X线表现,在骨质广泛破坏之前,主要是骨小梁和骨髓腔密度和结构改变,而皮质骨密度改变不明显[12]。常规影像学技术如下颌骨侧位片或上颌瓦位近年已很少应,曲面体层片可同时显示上下颌骨而常用于临床诊断及随访,但存在影像放大或重叠等不足。锥形束CT(CBCT)可清楚显示颌骨不同部位,明确病变范围,而对伴有软组织的病变则多层螺旋CT或MRI检查更有优势。对头颈肿瘤放疗后的颌骨破坏影像,有学者指出没有软组织肿块(soft-tissuemass)强烈提示放射性坏死,有软组织肿块则可能是肉瘤或肿瘤复发。然而,我们及其他学者的资料表明[11],一部分下颌骨放射性骨坏死可伴有明显的软组织增厚和咀嚼肌强化,可能表现为肿块样改变。因此,病变骨邻近存在软组织肿块或其他软组织异常影像不能排除下颌骨放射性骨坏死的诊断。因为这样的软组织异常可能被误解为肿瘤复发,应结合典型的下颌骨放射性骨坏死的CT扫描结果分析,如皮质中断,骨小梁紊乱和死骨片[13]。Alhilali等[14]认为骨硬化仅见于ORN,而实性或囊性肿块则强烈提示肿瘤复发。在距原发性肿瘤有一定距离的部位或对侧发生的这种骨和软组织异常,应考虑下颌骨放射性骨坏死的诊断。当然,同时或异时癌偶尔发生在头颈癌患者,尤其病变是在照射野内时,在诊断ORN之前有必要排除这种肿瘤。放射治疗开始及出现下颌骨发病症状的间隔时间并不有助于排除ORN,特别是在头2年。有学者报道发生ORN的最大风险是放疗后前6~12个月[1,3]。但本文资料表明大多数ORN发生在治疗后2~5年(49例,72.06%)。由于放疗后下颌骨的修复能力下降,发生ORN的风险可持续许多年,本组资料中有18例患者治疗后5年以上就诊。
作者:赵熠 邹海啸 吴丽芬 王世平 刘冰 单位:武汉大学口腔医院修复科 武汉大学口腔医院口腔颌面外科 武汉大学口腔医院放射科