【摘要】随着医学影像学技术的不断发展，痛风性关节炎的检出率逐年提升。本文总结了近年来相关文献，对各种影像学诊断技术在痛风性关节炎诊断中的应用作一综述，对痛风性关节炎的早期诊断提供依据。
【关键词】痛风性关节炎;体层摄影术，X线计算机;磁共振成像
痛风(gout)是由于嘌呤代谢紊乱，尿酸生成过多或排泄减少，造成的尿酸水平增高，尿酸盐(monosodiumurate，MSU)结晶体内沉积所致的一组综合征，发病率有逐年递增的趋势，男性常见。痛风早期诊断困难，常常被误诊而使病情迁延乃至关节功能丧失［1］。早期诊断及治疗是改善预后的关键，关节液中找到MSU结晶是诊断痛风性关节炎(goutyarthritis，GA)的金标准，但其为有创检查。影像学对GA的诊断价值越来越大［2-5］。本文总结了X线、CT、MRI对GA的诊断价值。
1痛风的临床诊断
痛风的临床表现分为无症状期，急性关节炎期，间歇期和慢性关节炎期等4个阶段。美国风湿病学会(ACR)的痛风诊断标准为下列三项之一［6］:1)关节液中找到特异性的MSU结晶;2)有MSU结晶形成的痛风石;3)满足下列条件中6条或以上的临床实验室和X线表现:急性关节炎发作一次以上;在1天内炎症进展到高峰;单关节炎发作;关节发红;第一跖趾关节疼痛或肿胀;单侧第一跖趾关节炎发作;单侧跗骨关节炎发作;痛风石(已证明或是怀疑);高尿酸血症;X线片显示非对称的关节肿胀;X线片显示皮质下的囊性而无骨侵蚀;发作时关节液生物学培养为阴性。
2不同影像学检查技术对GA的诊断价值
2．1X线平片
X线平片是GA最常用的也是首选检查方法。GA各期有不同的X线表现;早期:表现为病变关节偏侧性肿胀，密度稍高，无明显骨质破坏。最常见于足、手小关节，第一跖趾关节为最好发的部位，约81．6%的痛风患者在此部位发病［7-8］。中期:关节旁软组织肿胀进一步明显，内可见微小钙化，临近骨皮质出现不规则缺损，并累及松质骨，缺损边缘锐利、翘起，呈所谓“悬挂边缘症”，为本病较特殊X线表现。软骨受累、破坏表现为关节间隙变窄，关节面穿凿样骨质或小囊状破坏缺损。晚期:软组织肿胀增大，痛风石密度更高，呈成准条片状钙化。骨和关节广泛破坏，相互融合成蜂窝状，关节临近骨质向心性吸收，关节间隙明显变窄，甚至出现关节强直畸形［9］、半脱位或脱位。参阅文献［10-12］痛风早期影像表现为:1)关节邻近软组织肿胀;2)非钙化痛风结节形成;3)骨皮质轻微压迫或骨缺损;4)骨髓腔水肿信号;5)关节囊、关节腔积液。所以X线平片对痛风早期诊断特异性不强，应根据患者的具体情况选择CT成MRI检查。
2．2CT
CT显示骨质破坏，骨质缺损、关节间隙变窄、痛风石等征象的能力与传统X线相近。但CT的高密度分辨率，可以清楚显示痛风结节和其内部的细微钙化。CT能通过测定组织的CT值，对非钙化性痛风结节更好显示。Gerster等［13］测出痛风石的CT值为(189．9+-6．2)HU。漆强等［14］测出痛风石的CT值为70～250HU，密度高于软组织，但低于骨骼。双能CT(DECT)是近年发展起来的一种检测痛风石的新技术，其原理是利用相互垂直的两个球管发出两种不同能量的射线进行同步螺旋扫描，然后对不同能量下所采集的各种物质密度的衰减信息进行分析从而自动成像的一种新的CT成像方法。通过DECT工作软件将不同的组织用不同颜色标记出来，同时使含有特殊成分的组织如MUS结晶呈现特定颜色，从而使病灶显影［15-16］。姜林娣等［17］利用DECT观察2周内发作过单关节肿痛的17例痛风患者，发现MUS结晶沉积部位与关节肿痛部位一致，MUS结晶大小可以测量。Glazebrook等［18］报道DECT发现MUS结晶的敏感性为100%，特异性为79%～89%。Choi等［19］对40例痛风患者进行DECT观察，敏感性与特异性分别是78%、93%，痛风石体积为0．06～18．74cm3。Dalbeth等［20］对来自25位患者的64个痛风石进行评估和测量，与游标卡尺和卷尺比较，DECT更为准确。可见，DECT不仅可发现MUS结晶，直观显示其沉积部位、大小、范围、数量，还可进行多种方式的三维重建可以更直接、更准确地作出影像诊断。血尿酸浓度降低时，MUS结晶可溶解，DECT可用来监测降尿酸治疗时MUS结晶沉积的变化情况［21-22］。近年来，出现的双能量能谱CT由于使用了以瞬时双KVP为核心的能谱成像技术，因而实现了物质分离。它可以利用物质分离技术把任意一种组织解离为两种已知物质的组合，得到不同的配对基物质(例如钙/水配对，碘/水配对，尿酸/钙配对等)图像。李小虎等［23-24］发现使用不同的基物质对来模拟某种能提供丰富的定量信息，从而可以对不同组织来源的物质进行鉴别。王旭等［25］对19例痛风者的外周关节行能谱扫描，在使用尿酸基图像上检测到所有临床触诊被确认的痛风石。在钙基图像上清晰显示出痛风石临近关节骨质的侵蚀破坏情况。钟唐力等［26］对28例临床确诊为痛风的患者能谱CT尿酸基(钙)图像能多方位、多角度清晰显示尿酸盐结晶在外周关节、周围肌腱及韧带的沉积，且可清晰显示出痛风石临近关节骨质的侵蚀破坏情况。
2．3MRI
MRI有良好的组织分辨力，能清楚显示GA软组织肿胀、痛风结节、滑膜增厚、关节腔积液、关节软骨及软骨下骨质的侵蚀破坏、骨髓水肿、关节间隙变窄等。痛风结节可位于滑膜囊、关节腔、关节各骨和软组织内，大小不等，形态多为结节状或团块状，边界较清晰，T1WI呈等或低信号，T2WI呈低至稍高混杂信号，增强后以边缘强化为常见［27-28］。文献报道痛风结节信号的高低与其内的尿酸盐含量有关，增强后边缘强化可能原因是痛风结节内沉积的尿酸盐钙化先从中央开始，而周围以肉芽组织增生为主，血供相对丰富，在一定程度上提示病灶的活跃程度［29-30］。综上所述:X线片对明显的痛风石、骨质破坏、关节畸形及较明显的软组织肿胀可提供可靠信息。X线片出现关节结构变化时，关节功能已受到破坏，并且不可逆的损伤。CT可以更好显示痛风石以及邻近关节骨质破坏的情况，双源双能量CT进一步强化了这种优势，能显示更多痛风石数量及更小痛风石，能谱CT实现了对被检测物质的定量分析能力。MRI对早期的软骨破坏、骨髓水肿及软组织肿胀、积液和非钙化性痛风结节显示敏感，有利于诊断早期GA。
作者:于建秀 宋修恩 王锡明 单位:山东省文登整骨医院 山东大学附属山东省医学影像学研究所