摘要:
目的探讨子宫颈癌治疗前影像学评估模式的变化趋势。方法收集2010年1月－2015年3月就诊于普爱医院妇科肿瘤科的初诊的322例宫颈癌患者，记录其年龄、分期、病理类型、治疗前辅助检查以及治疗方式，对治疗前辅助检查方式的变化及可能因素进行统计比较。结果共有65例患者进行了CT检查，216例患者进行了超声检查，两种检查的患者比例呈逐年递增状态，应用情况随着分期的进展而增多。在169例手术治疗病例中，有20例(11.83%)进行CT检查，112例非手术病例中，有45例(40.18%)进行了CT检查，经统计学分析，差异具有统计学意义(P＜0.001)。手术治疗病例中，有124例(73.37%)进行超声检查，非手术病例中，有92例(82.14%)进行了超声检查，经统计学分析，差异具有统计学意义(P＜0.001)。非手术患者中，91例进行了超声检查，45例进行了CT检查;手术治疗的宫颈癌患者中，有20例进行了手术前盆腔CT检查。结论宫颈癌患者治疗前应用影像学检查主要为超声检查和CT检查，且两者的应用在逐年增加并随着分期的进展而增加;超声和CT检查对宫旁浸润、邻近器官以及淋巴结情况均有报告;手术治疗患者相较于非手术治疗患者，影像学检查用于治疗前评估的应用较少。
关键词:
宫颈癌;评估模式;影像学检查;变化
子宫颈癌最常用的治疗前评估手段包括触诊、视诊、阴道镜检、液基细胞学检查、组织病理检查等等。实验室检查(如全血细胞计数和肝肾功能检查)为推荐检查项目。影像学检查包括B超、CT扫描、MRI及PET等，对于确定治疗方案有一定价值［1－3］。子宫颈癌主要依据FIGO的临床分期标准进行分期，通过详尽的妇科检查和病理学检查，并结合胸部摄片(后简称胸片)、静脉尿路造影、膀胱镜检查及直肠镜检查，但临床检查手段不能够有效地评估宫旁浸润和淋巴结受累情况，与手术病理分期相比常常有一定差异［4－5］。研究［6－7］表明，在临床实践中，以手术病病理分期为标准，FIGOⅠ期及Ⅱ期的患者分期的误差高达25%，Ⅲ期的诊断误差有报道甚至为65%～90%。本研究就通过比较不同时期宫颈癌患者治疗前临床评估检查项目，总结归纳不同时间段在FIGO分期的指导下进行子宫颈癌的诊疗过程采用的病情评估方式的变化，比较不同模式的优缺点，为今后诊治子宫颈癌提供理论参考。
1资料与方法
1.1资料来源
选择2010年1月－2015年3月到我院就诊的初次诊治的322例宫颈癌患，其中38例原位癌患者，1位患者因经济因素放弃治疗，1例患者不能忍受化疗不良反应而放弃治疗，1例患者选择回当地医院治疗，共纳入281例宫颈癌初治病例。纳入标准:病理证实为浸润性宫颈癌;在我院进行首次规范治疗的患者;病理类型为鳞癌、腺癌、腺鳞癌等;剔除标准:宫颈原位癌患者;有过放疗或化史;合并其他部位恶性肿瘤，或有恶性肿瘤病史;未能坚持完成治疗者。
1.2方法
分期方法采用2009年修订版FIGO分期标准。治疗方法:手术采用《NCCN宫颈癌临床实践指南》2010年(中国版)推荐的手术方式［8］。化疗采用《NCCN宫颈癌临床实践指南》2010年(中国版)［9］推荐的宫颈癌化疗方案。放疗采用《NCCN宫颈癌临床实践指南》2010年(中国版)推荐的宫颈癌放疗方案。检查设备采用Siemens公司Magne-tomTrioTim3.0T超导磁共振、Siemens公司Magne-tomAvanto1.5T超导磁共、Siemens公司SOMATOM-Definition双源CT、Siemens公司SOMATOMSensa-tion16多排CT、数字化摄片系统(双板及单板DR、CR)、移动数字化摄片机(DR、CR)、并采用PACS网络影像系统管理图像信息。采用美国GE公司LogiqE9、E8等超声诊断仪，并采用PACS网络影像系统管理图像信息。
1.3统计学分析
采用SPSS11.7软件进行分析，计量资料采用均数±标准差表示，计数资料采用所得各种数据采用卡方检验，检验水准α=0.001。
2结果
2.1患者基本情况
所有患者均经宫颈活检确诊为宫颈癌患者，大部分为宫颈鳞癌患者，平均年龄(47.00±9.00)岁，初治方式为手术治疗者为169例(60.14%)，手术方式为广泛全子宫切除术和次广泛全子宫切除术，分别为154例(54.80%)和15例(5.34%);初治采用放疗和(或)化疗病例112例(39.86%)。其中Ⅰa期宫颈癌患者19例，占6.76%，Ⅰb期97例，占34.52%，Ⅱa期109例，占38.79%，Ⅱb期43例，占15.30%，Ⅲ期宫颈癌11例，占3.91%，IV期2例，占0.71%。
2.2宫颈癌患者治疗前影像学检查情况
所有患者均行胸片检查，膀胱镜、直肠镜、淋巴管造影均未见记录，无患者行MRI检查。其中共65例进行了CT检查，216例进行了超声检查。宫颈癌患者进行治疗前影像学检查的情况，呈逐年递增状态。见表1。
2.3手术与非手术患者影像学检查情况比较
169例手术的病例中，有20例(11.83%)进行了治疗前CT检查，124例(73.37%)进行了超声检查;112例行放化疗的病例中，45例(40.18%)进行了CT检查，92例(82.14%)进行超声检查;手术与非手术比较，两种影像学检查应用比例均具有统计学差异(P＜0.05)。初治方式为宫颈癌根治术的病例中，分期主要为Ⅰa期～Ⅱb期病例，112例放化疗的病例中，Ⅱa、Ⅱb期宫颈癌患者较多;CT检查应用的比例随着分期而增加。
2.4手术患者临床分期与淋巴结情况
Ⅰa期手术19例，淋巴结阳性1例，占5.26%，Ⅰb期手术87例，淋巴结阳性12例，占13.79%，Ⅱa期手术62例，淋巴结阳性14例，占22.58%，Ⅱb期手术1例，淋巴结阳性1例，占100.00%。由于Ⅱb期仅1例，且出现淋巴结转移，该数值有偏倚。手术病例中均未见腹主动脉旁淋巴结转移。
2.5非手术治疗病例影像学检查情况
非手术治疗的112例患者中，92例进行了治疗前超声检查，有1例报告腹膜后淋巴结增大;45例行盆腔CT检查，增强36例，检查对宫旁浸润的情况报告:宫旁受累15例，宫旁受累主要描述为(两侧)宫旁(轻度)强化、宫颈肿块侵及阴道上端、阴道壁增厚、宫颈肿块(增强)与直肠分界欠清、附件区结节强化、输尿管与宫颈肿块分界不清等;淋巴结肿大(转移)14例;描述为宫旁结节影，盆腔散在结节，腹股沟区结节增大影等;泌尿系统报道34例，7例报告泌尿系统受损，为输尿管(肾盂扩张、积水等)，有22例报告直肠情况，其中直肠受侵4例。
2.6影像学检查情况与手术情况比较
手术治疗的154例病例中，有20例进行了手术前盆腔CT检查，部分还进行增强扫描。CT检查敏感性为100.00%，特异性66.67%，准确性为70.00%，阴性预测值为0，阳性预测值为25.00%。超声检测敏感性为5.00%，特异性为0，准确性为84.68%，阳性预测值为100.00%，阴性预测值为15.45%。
3讨论
本研究中患者反映了我省宫颈癌初发疾病的基本水平，全国其他省市的情况:河南省平均年龄为(48.9±12.6)岁，山东地区有报道宫颈癌患者平均年龄为51.3岁;与亚洲其他国家类似的研究报道宫颈癌初发女性平均年龄(中位数年龄为69岁)相比要早，欧美国家宫颈癌初发患者平均年龄为45.4岁(中位数年龄范围在40～59岁)［8－10］。我院治疗前影像学检查呈逐年递增趋势，治疗前应用CT检查评估患者淋巴结情况及宫旁浸润情况的病例数2010年间至2014年间由7.46%增加到35.38%，2015年降至18.18%，这可能是由于2015年收集病例时间短，宫颈癌患者例数较少，不能够反映出全年治疗前评估情况。B超检查的应用，2012年至2013年逐渐增加，2013年后应用情况趋于稳定。初始治疗进行放疗和/或化疗的宫颈癌患者与初始治疗为宫颈癌根治术的患者相比，治疗前CT检查较多，并且分期也较晚。2010年至2015年非手术治疗患者CT检查比例达40.18%，而初治接受宫颈癌根治术患者，仅为11.83%。同时发现手术治疗患者分期较非手术患者早。早期有学者曾进行手术分期，尽管手术分期比临床分期更为精确，但是在一些医疗资源并不丰富的国家，手术分期通常难被采用，手术淋巴结评估加上术后放疗并不能提高患者生存率［11－13］。患者初始治疗方式为宫颈癌根治术的患者，早期出现淋巴结转移较少，本研究中，纵观2010年至2015年所有纳入初始治疗方式为宫颈癌根治术病例的分期情况与淋巴结转移情况，Ⅰa期盆腔淋巴结转移为5.26%，Ⅰb期为13.79%，Ⅱa期为22.58%;并未见腹主动脉旁淋巴结阳性病例。宫旁浸润程度亦随着分期的增加而严重，有淋巴血管间浸润患者中，25.4%伴淋巴结转移，宫旁浸润患者，43.1%伴淋巴管转移，本研究中并未能够详细评价术前CT检查对宫颈癌患者宫旁浸润情况的评估情况，仅1例宫旁浸润患者术前行盆腔CT检查，且有报道表明卵巢囊肿以及其他类似病变，对CT评估盆腔组织及宫颈癌宫旁浸润情况有一定干预，是影响其检测效果的因素之一。由于我院超声对宫颈癌盆腔淋巴结报告较少，在临床操作中并未着重检查盆腔淋巴结情况，故本研究结果对超声检查的评价有较大偏倚。且超声检查并未出现于CT类似的手术患者与非手术患者之间的应用差别，这可能是由于超声对盆腔淋巴结及宫旁浸润的检测效果不如CT，且超声价格低廉，采用起来较其他影像学方便，故在本院应用广泛。本研究中包含了Ⅰa期至IV其宫颈癌患者，其中，初治方式为宫颈癌根治术患者分期主要集中于Ⅰa期～Ⅱa期，患者均无手术禁忌，手术方式均为广泛/次广泛全子宫切除术及盆腔淋巴结切除术，术中探查均未见腹主动脉旁淋巴结增大，有4例术后病理显示有宫旁浸润，但他们大部分术前并无影像学评估，其中仅1位患者进行了手术前CT检查，CT检查对宫旁浸润并无阳性报道，结合手术情况和术后病理发现该宫旁组织浸润为双侧卵巢组织见癌浸润，术中肉眼未见双侧附件明显病变，子宫及双附件呈萎缩外观。此次研究结果发现，由于初治方式为宫颈癌根治术，术前进行CT检查的病例数较少，以及回顾性研究的局限性，此检测结果有偏倚，不能评价这影像学检查的评估价值。综合本研究及相关研究结果，对于FIGO宫颈癌分期指南中推荐检查，目前每个患者的应用的诊断检查总体在数量以及总体频率上是减少的，而影像学检查如CT、MRI等对宫旁浸润及淋巴结转移的检查情况逐渐取代了早期推荐了创伤性检查，如膀胱镜、直肠镜、淋巴管造影等，其对宫颈癌转移的阳性淋巴结预测效果尚在热烈地研究中，而新的PET技术出现又为临床工作者们提供了更多的选择。这个改变提示了定期地修订宫颈癌的临床分期系统以及其所需的检测方式是很必要的，会让分期方法变得越来越合理，以确保了分期系统能够跟进日益进步的技术。
作者：陈鸿雁 朱文斌 李科珍 单位：华中科技大学同济医学院附属普爱医院超声科
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