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城镇职工医疗保险制度改革问题

2018-05-14 11:24 来源:医疗论文 人参与在线咨询

摘要:当前我国社会经济发展正在一个转型升级的关键时期,医疗体制改革也在不断地深化和完善当中,这些都对我们医疗保险体系带来很大的影响,也逐渐暴露出一些制度方面的问题。在这种情况下,为了确保医疗保障体系的正常运转,加快职工医疗保险制度改革已是必然,本文对当前职工医疗保险运行中存在的问题进行了分析,并提出了制度改革的相关建议措施。

关键词:城镇职工医疗保险;存在问题;制度改革;问题研究

城镇职工医疗保险是国家社会保障体系的重要组成,是城镇所有用人单位成员在患病或受到意外伤害情况下,为其治疗费用报销和服务帮助的一种社会保险制度,由城镇用人单位和成员共同缴纳。由于医疗保险在分摊职工疾病费用风险,缓解职工医疗费用负担和医疗服务帮助等方面有无可替代的作用,解除了劳动者治病就医的后顾之忧,所以医疗保险也被称为社会发展的稳定器和企业生产经营的助力机。职工医疗保险伴随着我国社会主义市场经济的发展不断地改革完善,各项政策措施也在适时地调整和优化。当前我国市场经济正处于转型发展的关键时期,医疗体制改革也在紧锣密鼓地进行当中,而与此同时,人口老龄化的问题日益突出,导致了医疗费用的过快增长,这些都给医疗保险带来了很大的压力。现行医疗保险制度中统筹层次低,资金筹措难,参保范围窄的问题逐渐暴露,这些问题也是现阶段城镇职工医疗保险制度改革的重点。

一、城镇职工医疗保险的概念、特点和作用

1.医疗保险的概念。医疗保险是国家立法强制实行的非盈利性的社会事业,是我国社会保障体系的重要组成,主要是在参保人员患病,或是遭受意外伤害需要入院治疗时,按照一定比例对治疗产生费用进行报销;医保个人相互同时为参保人员提供门诊治疗、检查购药等方面的费用偿付。因此,职工医疗保险是与百姓生活和切身利益密切相关的,是一项实实在在的惠民政策,为广大城镇职工群体在疾病治疗方面提供了重要的经济保障。

2.医疗保险的特点。职工医疗保险具有一般社会保险的强制性、福利性和互助性等基本特征,与其他社会保险相比,既有区别又有联系。医疗保险的侧重点在于保障参保人员的身体健康,而养老、工伤等保险则在于保障参保人员的基本生活,它们互为补充。职工医疗保险的特点:一是普遍性,覆盖了广大的城镇职工群体;二是复杂性,医疗保险牵扯到医疗机构、参保人、医保管理部门和用人单位等多方之间复杂的权利义务关系;三是应急性和经常性,医疗保险主要在于防范每个人都会经常遇到的突发性伤病问题。

3.医疗保险的作用。首先,医疗保险为参保人员的看病就医提供了保障,解除了劳动者的后顾之忧,使他们可以安心地投入工作当中,从而在保证参保人员身体健康的同时,促进劳动生产率的提高,也有助于用人单位稳定员工队伍和吸引人才;再者,医疗保险在很大程度上减轻了参保人员看病就医的经济负担,有助于消除因疾病带来的社会不安定因素,促进社会的和谐安定;职工医疗保险属于一种互助共济的社会制度,体现出了“一方有难,八方支援”的新型社会关系,有利于促进社会文明和进步;政府通过对医疗保险费用的征收和偿付,实现了对收入的调节和再分配,有利于社会的公平性。

二、城镇职工医疗保险的发展现状

1.职工医疗保险发展成效。我国政府历来重视社会保障体系建设,并将其作为重要的民生工程来抓,城镇职工医疗保险作为社会保障体系的重要组成,也在不断发展完善,为防范和化解职工疾病风险发挥了重要作用。发展成效主要体现在以下方面:一是保险基金收入持续增长。据统计,2015年我国基本医保基金收入11193亿元,较2014年相比,基金收入增长15.6%,2015年统筹基金累计可支付月数为16.9个月,比2014年增加0.9个月,保险基金抗风险能力明显增强。二是参保人数持续增长。数据显示,2015年末参保人数达到2.8亿人,相比2005年的1.4亿参保人数,10年间增长了一倍,覆盖范围不断扩大。三是保障水平不断提高。2015年职工医保政策范围内住院费用医保基金支付比例达到81.9%。四是医疗服务的定点机构逐年增加。2015年定点医院比2014年增加9.5%,定点零售药店数量增长11.2%,职工群众就医问药更加方便,医保基金的利用率也随之提高。

2.面临的突出矛盾。现行医保制度在资金筹集和待遇确定等方面是基于20世纪90年代末城镇职工基本医疗保险制度改革之初的思路设计的。时过境迁,随着我国社会经济的发展和环境的变化,逐渐暴露出一些问题,其中最为突出的就是筹资水平的增长和单位、个人缴费负担的加重。具体体现在以下方面:一是单位和个人的缴费基数增长幅度均超过了同期GDP和在岗职工工资收入增长幅度,不利于医疗保险的可持续发展,增加了隐患和风险;二是医疗费用的持续过快增长,对医保基金的收支平衡带来了巨大压力,各地区不得不通过提高缴费基数和费率来缓解压力。在较高的费率和基数下,低收入群体避缴、断缴,或是由职工医保转入居民医保的现象越来越多,呈现出费率调高和断保、转保的恶性循环。三是人口老龄化问题对职工医保的影响不断加深。目前我国已进入老年型社会,60岁以上老人所占比重早已突破10%,2015年参加职工基本医保的在职人数与退休人数比例2.84∶1,连续四年下降,这一情况还在逐年加剧。退休人员不仅医保基金利用率高,而且不缴费,这无疑对医保待遇的提高和筹资机制带来了很大的挑战,加重了医保基金的负担。

三、当前城镇职工医疗保险制度改革中存在的问题

1.职工医疗保险参保率有待提高。近年来我国城镇职工基本医疗保险参保人数逐年上升,覆盖面不断扩大,覆盖率已达到70%以上,但相比于一些西方国家90%以上的参保率仍有很大的差距。城镇职工医疗保险具有强制性,保险法规定城镇所有用人单位包括企事业单位、社会团体等都应为成员参办基本医疗保险。然而在实际中,逃避缴纳保险的情况却较为普遍,主要集中在私营企业和一些个体经营者。他们往往为了节省经营成本而回避应有的责任,常以企业亏损、经营状况不好等为借口不为职工办理医保。部分下岗失业人员缺乏稳定收入来源,失业金也仅够维持基本生活,确实无力缴费。种种原因造成了职工医保覆盖率不高的现状。

2.缺乏强有力的监督机构。长期以来医保制度运行模式存在的弊端,导致职工医保在使用中过度消费和浪费的情况比较突出。近年来,政府对医院的财政投入有所减少,医院绝大部分收入只能依靠自己的医疗服务和药品收入来获得,有时还需要承担国家无偿医疗救助的任务,医院负担较重,这在一定程度上增加了医院的趋利性。这种情况下,有些职工医保定点医院只能将这部分负担转嫁到患者身上,诊治中常常多开药、多检查、开贵药,由此导致看病难、看病贵和过度治疗问题越发突出,这既加重了职工患者的经济负担,也激化了医患矛盾;有的医院甚至通过“挂床住院”这些恶劣手段来骗取医疗保险金。

3.医疗保险制度立法滞后。目前医疗保险在统筹管理,费用征缴和支付方面操作还不够规范,缺少完善的医疗保险法律法规作为支撑。医疗保险立法层次较低,很多都属于行业性法规,缺乏权威性和强制性,从长远看,难以适应医疗行业快速发展,这也是部分用人单位逃避责任,不予办理医疗保险的症结所在。

4.筹资渠道单一,部分企业费用收缴难。医疗保险基金主要来自于用人单位和个人筹集,两者按照一定的比例共同缴纳,这对于企业是一笔不小的费用支出。在当前经济发展转型升级的形势下,一些企业,特别是国有企业负担过重,面临着经济效益不好,经营困难的局面。企业资金运转常常是捉襟见肘,部分企业更是处于无力缴费、长期拖欠的窘境。这不仅影响医保基金的正常收缴,职工也无法正常使用医保进行治疗报销。

四、城镇职工医疗保险制度改革的建议措施

1.扩大医疗保险基金筹资渠道。目前我国医疗保险基金筹集渠道单一的弊病问题比较突出,这也是医保制度改革的重点环节。在当前企业负担较重的情况下,通过提高工资缴费比例来扩大资金量的办法已不可行,这对于一些经营窘迫的企业来说无疑是雪上加霜,对此可通过探索多渠道的资金筹集方式来扩大医保基金来源。一是针对应参保未参保的用人单位要采取强制性措施,对于私营企业要加大宣传和鼓励政策引导,提高他们对医保的正确认识,将参保视为稳定员工队伍,吸引优秀人才的措施,而不是成本负担,以此来提高他们参保的积极性,扩大参保覆盖率。二是针对一些经营不善、濒临破产、无力缴费的国有企业,可通过资产转让、破产清算的方式将所得资金填补这些企业的医保基金缺口。三是发行医保短期债券,充分利用社会闲散资金;还可仿照福彩、体彩模式,发行医保彩票来筹集资金。

2.进一步完善医保监控机制。目前我国针对定点医院和药房已设有专门的监督机构,但这还远远不够。在此基础上,还应建立独立的专业第三方监督机构,对医保手续和基金使用情况进行核查。同时还可设立举报信箱,对违规套取医保基金和过度治疗等问题进行检举投诉,充分发挥社会和媒体的监督作用,加强对医保基金的监管,控制医疗费用无序增长,使医保基金在“阳光下”运行。

3.加快完善医疗保险法律体系。我国目前的医疗保险制度具有很强的地域性特点,立法基本上以地方性的法规条例为主,缺乏一个全国性的医疗保险法,这对医保在更高层次的统筹和可持续发展是不利的。为了确保医疗保险的制度化、规范化、法制化运行,建立统一完善的医疗保险法需要尽快提上日程。

4.大力发展社区医疗卫生服务,提倡健康生活方式。医疗卫生部门应明确三级医疗机构的分工,提高对社区医疗卫生服务的重视,加大相关医疗资源投入,提高社区卫生服务质量,充分发挥社会医疗机构的医疗保健作用,真正将社区医疗卫生机构建设成为初级医疗服务阵地。社区居民日常生活中的一些小病小恙完全可以在社区门诊方便救治,从而节省医疗资源,避免小病大治,减少不必要的医疗保险费用支出。其次,还应提倡健康的生活方式,老年人做好日常的保健,减少疾病的发生。

五、结语

职工医疗保险是关系民生的大事,关系到社会的稳定。针对当前医疗保险改革中存在的问题,我们必须要结合实际,积极探索,不断完善城镇职工医疗保险制度,才能使医疗保险适应当前经济转型和人口老龄化带来的压力,实现可持续发展。

参考文献:

[1]张景华.我国城镇医疗保险制度改革研究[J].时代金融(中旬),2013(9):30+32.

[2]罗元文,张视星.城镇职工医疗保险制度改革的关键问题与对策[J].广西经济管理干部学院学报,2010(1):15-21.

[3]徐志杰.关于城镇职工基本医疗保险制度社会公平性的再思考[J].卷宗,2014(6):419-420.

作者:刘婷 单位:昌黎县职工医疗保险基金管理中心

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