一、价费诱因导致的医患纠纷占比居高不下
一是某患者因眩晕症到医院急诊科就诊，在该院急诊科留观5个小时后出院回家，但是医院向该患者收取了全日的床位费，患者认为不应该收取其全天的床位费，到医院有关科室投诉，经过与收费标准比对，有关床位费的计费办法是“计入不计出”，在项目内涵中含有“不足半日的按半日收费”的解释。医院遂敦促急诊科室与该患者联系，退回了多收费用。二是某患者因肺癌晚期到医院治疗，医生为其开具腹部检查CT的医嘱单，检查科室在为其做检查时按部位计算收取费用，经过比对收费标准发现，医院在对该患者进行CT检查时多收了膀胱、双肾、前列腺三个部位检查费，患者认为检查科室没有按医疗规范进行检查，要求退回多收的检查费用。我们暂且不论以上两起医患纠纷的解决结果，但看问题产生的原因，主要是由于院方收费公示不透明，收费和医疗规范缺乏关联性造成的。
二、因价费争端导致医患纠纷的成因分析
经过对某医院2010年152件因药品价格和医疗服务收费引发的医患纠纷分析，院方查找出以下几方面原因：
1.价费政策宣传工作不到位。
如，国家对大多数医疗服务机构的药品价格政策实行最高限价和进价顺加一定加价率的作价办法。但是目前用于临床的的药品品种达上万种，且因产地、规格、批次、剂量等原因价格差别较大。加之医生处方偏好和药品的替代性较强，给患者造成药品价格较混乱的印象。医院方面存在的问题主要是缺乏必要的药品价格公示载体，在患者提出疑议时又缺乏必要的解释和沟通。
2.价费收取与医疗技术规范的衔接不够。
特别是大型检查设备和生化检查项目。现代医学、特别是西医过度依赖仪器设备检查和化验结果，加重了患者经济负担，也给医患纠纷的发生埋下了隐患。特别是在检查化验时患者认为一些检查化验项目与疾病诊断关联性较差，认为院方存在分解项目乱收费嫌疑。上述案例二中院方存在的问题便是没有严格按医疗规范对患者进行检查，而存在分解检查部位多收了患者1000多元的检查费。
3.价费明码标价工作不到位。
近年来，通过医院和相关部门的努力工作，医疗服务单位的明码标价工作已经取得了很大进步。但是由于医疗服务收费项目繁多、专业术语较多，百姓对收费公示看不太懂。据了解，目前某医院涉及医嘱收费项目达20896项,医疗收费项17251,药学项2463项。收费项目如此繁多，因内涵理解原因造成的误收多收也就在所难免。在药品价格方面存在批号、剂型等诸多差异，产品更新换代较快、价格调整频繁等因素，价格公示工作显得滞后。特别是在公示载体方面院方虽然采取公示墙、电子屏幕、宣传册等形式，仍然难以满足患者和社会各方面的要求，患者不能及时了解到相关情况，便把责任归咎于医院，这也是发生医患纠纷的原因之一。
4.医院内部在价费管理方面缺乏必要的稽核内控制度。
由于现代医院多是全科医院、科室分工明细，但价费管理方面的内控制度不完备，一些制度流于形式，缺乏有效的监督落实机制。有些医院为了追求经济效益，考核奖惩制度多向临床科室、一线科室倾斜，而对计财、价费管理等管控科室不够重视，没有建立行之有效的内部稽核、争议调解制度，没有形成及时化解价费纠纷的机制，没有必要的问责制度，这也是一些医患纠纷发生并升级的原因之一。
5.高值医用耗材价格管理不规范。
为了增加收入现在很多医院都采用科室核算考核办法，导致一些植入类的高值医用耗材使用不规范。特别是在骨科、心脏科等经常用于辅助治疗的支架、钢板等高值医用耗材，由于产自国内国外的价格差异较大、患者对相关的产品性价比缺乏了解，有时候医生的引导性介绍起到至关作用。有些患者通过其他途径了解相关信息后，产生被骗的感觉，形成医患纠纷，有的还到相关部门进行投诉和举报。
三、加强价费管理是减少医患纠纷的有效途径
1.通过建立价格公示及查询制度，方便患者查询。
该医疗机构除了在显著位置设立电子显示屏，及时向患者公示医疗服务项目价格和药品价格，常用卫生耗材价格信息外，还利用医院的走廊等墙体将各住院科室常用医疗服务项目进行价格公示。对于住院患者按照国家规定建立收费一日清单管理制度，所有科室及时向患者提供住院一日清单，清单上逐项记录住院患者每日发生的住院费用（包括医疗服务、药品及另行收费的一次性卫生材料的项目编码、名称、单价、数量、金额、总计等），做到一日一清。
2.该医院建立了科室自查自纠制度。
在医院各科室设立了兼职价费管理员，对患者当日发生的医疗费用进行复核，凡因各种原因未实施的检查、治疗项目、未使用到患者身上或未发给患者的药物，做到及时退费，并向患者做好解释。出院患者在办理出院结算手续时，由住院收费处打印费用汇总清单交患者审核，经患者核对无误后，办理出院结算。
3.该医院建立了费用稽核内控制度。
在患者出院前由所住科室工作人员对患者住院期间发生的每一笔费用进行复核；住院收费处在办理患者出院结算手续时，在结算前打印费用汇总清单交患者审核外，由价费管理人员采取定期检查和日常抽查的方式，对科室收费进行审核，并规定审核病历的比例。
4.该医院主动畅通百姓投诉渠道，及时化解价费矛盾、调解医患纠纷。
该医院在计财处等相关科室设立价费投诉调解办公室，对于患者投诉的问题，属于院方责任的，及时退还多收费用；院方没有责任的，做好解释工作，解释不通的，派人陪同到价格管理或卫生等职能部门进行解决，直到患者满意为止。
5.该医院进一步协调了价费与医疗规范的关联性。
近年来，医疗收费系统科技创新不断，数据库管理越来越普遍，但是仍然存在医疗科室书写医嘱与收费操作不同步问题，无医嘱收费或无费用医嘱等不合规现象。同时，由于书写医嘱与收费操作在时间上不一致，导致一些收费找不到对应医嘱，造成患者对科室人员的误解。所以该医院建立收费项目与医嘱项绑定的信息管理系统，使医嘱与收费对应及时、准确，医疗收费更加规范。
6.该医院加强了高值耗材价格管理，保障医疗质量安全。
在实际工作中将高值材料使用情况与病人收费明细进行核对，检查是否存在漏收或错收材料费的情况，发现问题后，查询材料出库情况，以发现问题环节，并通知相关科室补录或调整收费。同时由医院稽核人员定期将《手术收费通知单》中涉及的高值材料信息整理，并与手术室的出库信息进行核对，将核对不符的及时查找原因；核对相符的与在院病人病历进行核对，发现漏费、欠费情况及时进行处理，发现多收费用及时退还患者。通过采取以上措施，该医院的医患纠纷大幅度减少。2014年仅发生医患纠纷78起，且多数医患纠纷因医务人员服务态度不好引起，没有一起是因为价费投诉引起的。4年来该院接到患者的致谢锦旗120余面，表扬信近千封。并获得“全国百姓放心示范医院”“、全国卫生系统先进集体”等荣誉称号。
作者：姜玉平 单位：承德医学院附属医院计财处
