一、医患心理契约的内涵
(一)医患心理契约的定义
医患关系中也存在心理契约的概念。医患关系中的心理契约是医护人员与患者之间对彼此存在一系列的主观期待，对彼此应该付出和得到回报之间的主观约定，是一种内隐的、不通过书面或文字形式表达出来的相互期望的集合。医患双方的相互联系通过心理契约得到加强和巩固。因此，医患心理契约是指医患双方未经口头或书面形式表达出来而在内心对彼此应尽责任和义务的主观期望。
(二)心理契约的特点
医患心理契约具有以下特点:一是主观性:心理契约形成主要以个人的主观知觉为依托，知觉主体不同，心理契约的内容就不同，对心理契约的破坏和违背的容忍度也不同。另外心理契约并不是通过文字形成书面的契约，而是医患双方对彼此义务和责任的隐含的理解，是对彼此的主观期望。二是动态性:所有契约的产生都与特定环境、条件相关联。当环境、条件产生变化的时候，契约也会随之发生变化，医患心理契约也不例外。由于治疗是一个循序渐进的过程，不同的治疗阶段医患双方心理契约的内容也会随之不停的变更和修改，表现出实时变化的动态性。另外经济的发展、技术的创新、生活环境的变化、工作条件的完善，也会对医患心理契约产生影响。三是互惠性:心理契约概念的建立是以社会交换为基础，要想有回报必须以付出作为交换条件。心理契约中的交换没有明确具体的规定，但人们依旧会在心里进行一定的衡量。付出与期望得到的回报相符时，就会对双方关系造成积极影响。反之则导致关系破裂。医患心理契约中除了医生为患者提供治疗，患者为医生支付报酬，还1包括患者对医生的感激、提供的情感回馈等等。由此可见，医患心理契约存在互惠性。
(三)医患心理契约的类型
医患关系包含着社会交换和经济交换的因素。根据关注焦点的不同，可以把心理契约分为不同的类型。MacNeil在1985年的时候提出二维结构观点，认为契约关系包括交易型和关系型两种成分。若医患双方关注的焦点是期望通过经济往来治愈疾病，经济的、外在需求的满足是其追求的重点，则将这种心理契约称为交易型心理契约;若医患双方关注的焦点是对彼此倾注更多的社会情感则将这种心理契约称为关系型心理契约。因此，根据关注焦点的不同，可以医患心理契约分为交易型契约和关系型契约。
(四)医患关系中心理契约的内容
由于医患心理契约有两种类型，下面将对两种类型心理契约的内容分别进行阐述。交易型心理契约内容主要包括:患者希望通过支付一定的治疗费用达到治疗效果，减轻并治愈疾病;医生的责任仅仅是用自己的医学知识治疗患者。医生期望通过对患者的治疗获得高额的报酬，另外期望院方可以提供相应的绩效奖励，职位的晋级与提升机会，良好的工作环境以及福利待遇等。医患双方重视经济性、物质性因素带来的外在满足。关系型心理契约的主要内容包括:医患双方期望得到彼此的尊重、理解和诚信，患者不仅仅希望医生可以治愈自己的疾病，还希望医护人员可以给予他们人文关怀;医生则期望通过对患者的治疗，克服医学难题，提高自己的医学水平，使自己得到同行的认可和尊重，实现自我价值。对于院方的期望，医生更在乎的是医院可以提供长期的工作保障、职业发展前景、培训机会以及良好的工作氛围。关系型契约关注的焦点在于社会情感需求的满足，医生的责任不仅仅是治愈患者，而且还包括与患者建立良好的人际关系等。
二、医患心理契约中存在的问题
(一)主观心理因素与客观医疗水平的冲突
患者就医的目的是减轻或治愈疾病，因此他们希望通过治疗达到理想化的结果。在医疗整治过程中，患者期望治愈疾病并且不复发，医护人员也期望用自己的专业知识克服医学难题，帮患者减轻或治愈病痛。但是由于技术水平、医疗设施的限制加之患者自身身体状况的原因，患者的疾病可能无法根治，而医护人员对某些疾病也可能束手无策。而心理契约具有主观性，双方的主观期望都是含蓄、内隐、未表达出来的，医患双方缺乏沟通。所以，当患者察觉到自己在治疗过程中没有实现自己的期望时，就会出现心理契约的破裂的现象，引发医患关系的冲突。另外，由于心理契约具有极大的主观性，患者在就医时可能存在一些不良心理因素。例如，由于患者对自己的生理健康和个人利益过度关注，就会产生以自我为中心的心理。基于此心理，他们可能会提出一些不符合实际或过分的要求，例如对治疗效果急于求成。还有些患者存在怀疑的心理。这类患者往往根据自己或他人经验对于医护人员能否治好自己的疾病表示怀疑。所以在执行医嘱时也不是全权配合，由此导致医疗效果不佳。但是他们还是坚持认为自己的怀疑是正确的，自己达不到治疗效果的原因不是自己没有全力配合医生，而确实是因为医护人员医疗水平不佳。由于受主观心理期望与现实医疗水平之间的差距影响，患者的目标可能无法满足，于是患者便会对医护人员产生愤恨，导致心理契约破坏。
(二)医学信息专业化程度高，医患信息不对称
医护人员所掌握的医学知识具有极强的专业性，他们用自己的专业知识为患者提供服务。患者因为被疾病困扰，所以需要医护人员用专业的医疗技术和专业知识帮助患者减轻病痛。但是由于医学信息专业化程度高，患者想要获得这些信息必须付出较高的机会成本。因此患者无法得到与医护人员相同的专业知识，这就导致了医患关系信息的不对称。随着公民法律意识的提高，在当前的医疗过程中提高患者主体地位的呼声越来越高。医患双方的主体地位正在发生变化，患者日趋要求医患之间的平等主体关系、相互尊重关系、参与合作关系。在医疗过程中，医护人员若因自己具有信息优势而仍以居高临下的态度对待病人，缺少对患者主体权利的充分尊重，缺少尊重患者主体权利意识，也会导致医患心理契约的破坏。除此之外，医方拥有绝对的信息优势地位，如果医方关注的焦点是在于通过对患者的治疗获取经济利益，那么这样的信息优势无疑是其实现愿望的不二法门。院方无法兑现对患者的诚信期待，就会使患者对院方的信任缺失，容易导致医患心理契约的破坏。
(三)院方管理不善
患者不仅与医护人员之间存在心理契约，患者对医院也存在一定的心理期望。例如某些患者选择某家医院是因为医院的名气大或者是因为该医院能提供良好的医疗环境和医疗服务。医院的管理也会对医患心理契约产生重要影响。从院方来说，有些医院为了吸引患者就医，提高院方形象，会在开始时给予患者大量承诺。但由于履行承诺可能花费的成本超过原本的预期或者所谓的承诺仅仅是为了招徕患者来本院就医以获得经济收益，院方并没有履行承诺的真实意图，那么医方便会有意违约，导致患者的期待无法实现，进而导致心理契约的破坏。从医护人员来看，在经济利益的诱惑下，一些医疗机构和某些医务人员淡忘了救死扶伤的天职，把目光投向于如何提高自己的经济收益。医护人员从患者处收受红包，从医药代表或医疗设备提供商那里索要回扣，治疗过程中还存在过度医疗到过高收费的现象。有的是因为工作不负责，给病人造成了痛苦;有的是因为一己私欲，把治疗作为满足个人欲望的手段;有的则是工作过程中带有情绪对待病人缺少礼貌、热情、耐心，不注意语言表达方式，引起病人的不满情绪。还有一些非医护人员例如供水、供电、环境卫生或保安人员的素质不高造成的医患冲突也时有发生。这些都是医方管理不善的表现，不利于心理契约的维护。总而言之，医院所有工作人员的整体素质都关系到医患心理契约的维护以及医患关系的和谐程度。
三、心理契约视角下和谐医患关系构建策略
(一)交易型心理契约视角下和谐医患关系构建策略
为解决医患心理契约中存在的问题，不同类型的心理契约可采用不同的策略。交易型心理契约关注的焦点在于外在的满足，则可以通过激励手段来提高医生的医疗水平，以减少患者主观心理因素与客观医疗水平的冲突。医院可以鼓励医生努力提高自己的专业知识和医疗水平，对有医学技术突破和创新的医护人员给予经济奖励并根据其贡献的大小给予职位晋升的考虑。通过外在激励提高医护人员的医疗技术水平，减少与患者主观期望之间的差距，从而维护心理契约的稳定与和谐。为防止医护人员凭借医患信息不对称的优势获取不正当利益，破坏医患心理契约的稳定性，可以建立实时监控，动态管理的机制。首先，建立前期沟通机制。由于双方立场及知识水平的不同，医生掌握着信息优势，在这个时候可以进行一次开诚布公的交谈。医生尽可能多的向患者普及与其自身疾病相关的专业知识，加深患者对疾病有关知识的理解，降低乙方的信息优势。其次，建立中期调整机制。由于技术因素的限制或者存在某些突发事件，又或是患者自身身体状况存在差异等原因，在进行治疗的过程中可能出现暂时无法实现治疗目标或治疗失败的情况，为了防止院方隐瞒信息，避免心理契约被破坏的情况出现，双方就有必要不定时的进行交谈，保证信息的及时更新，确保心理契约的维护。最后，建立贯穿始终的监督机制。由于患者的知识水平有限，可能对医方提供的信息无法理解，不能保证医生没有利用信息优势获取不正当利益，那么就需要一个专业的监督机构来监督医生的行为。这个监督者可以是无利害关系的第三方，这样就可以避免出现医生以信息优势导致过度医疗和过高收费的现象。这样实时动态的机制有利于心理契约的维护。积极引导交易型心理契约向关系型心理契约转变有利于改善院方的管理。马斯洛需要层次理论中指出，人的最高层次需要是自我价值的实现。作为医护人员的最高层次需要是得到他人对自己专业医学水平的肯定。由于医患心理契约具有互惠性，患者希望医护人员可以尊重、理解、信任他们，并且可以做到言而有信，而医护人员也希望得到患者对自己医术的肯定。这些期望更多的包含的是情感因素，属于关系型契约的内容，而且关系型契约较交易型契约来说更为稳定。所以，医院应当给予医护人员良好的工资保障以减少医护人员对于经济收益的关注，避免在治疗过程中追求经济的、外在需求的满足。医院应当建立有效的激励机制，提高医护人员福利薪酬待遇减少交易型心理契约产生的可能性，积极引导医护人员由交易型心理契约向关系型心理契约转变，有利于和谐医患关系建设。
(二)关系型心理契约视角下和谐医患关系构建策略
从关系型心理契约角度来看，可以通过加强沟通来解决患者主观心理期望与现实医疗水平之间的冲突以及医患双方信息不对称的问题。由于心理契约具有主观性、动态性，积极及时沟通，可以增加彼此对客观条件的认识，减少心理契约中的主观性。由于医患双方信息存在不对称性，医护人员有必要积极主动、客观的告诉患者一些医学知识。另外，医学是一门专业性很强的学科，医护人员也只是对自己所从事领域的专业知识有所掌握。所以当出现一些超出医护人员专业领域的意外情况发生时，医护人员可能无法实现治疗目标。及时跟患者沟通交流，使得患者掌握一定的医学信息并对疾病发生发展过程、预期治疗效果以及风险性有一个客观理性认识。通过沟通减少心理契约产生的主观因素，降低患者过高的心理期望，实现医患双方期望持平，不仅有利于医患心理契约的稳定与维护，还有利于得到患者的理解和配合，有利于和谐医患关系建设。针对院方管理中存在的问题，可以从贯彻以人为本的理念加以解决。首先，医院不仅应当为医生提供相应的工资报酬、绩效奖励、提升和晋级机会等，更应当为其提供长期工作保障、职业发展、培训，实现自我价值的机会。由于院方为医护人员提供了实现自我价值的平台，医护人员便会长久的留在医院，从而使得医护人员与院方也构建了关系型心理契约。另外，医院应当营造以人为本的医疗氛围。关系型心理契约能让组织成员对组织产生归属感，对隶属于该组织产生自豪感和成就感。因而组织成员之间具有较强的凝聚力和文化认同感。长期处于以人为本的文化氛围中，所有医护人员也会产生坚持以人为本的观念。这样，在医患心理契约构建时，更多的推行的将是以人文关怀为主的关系型心理契约而不是着眼于经济收入为主的交易型心理契约。另外，为了维护和提高院方形象，医护人员会严格要求自己，杜绝收受红包等现象的出现，有益于维护心理契约的稳定以及和谐医患关系的构建。所以，当医院把医护人员和患者放在首要位置时，社会情感因素会加强和谐医患关系的构建。以人为本的理念会让医护人员对医院产生归属感;会让患者对医院产生好感;同时在以人为本观念的熏陶下，医护人员对患者的人文关怀更有利于心理契约的维护。
四、结论
和谐的医患关系需要医患双方的共同努力，良好的心理契约对于构建和谐的医患关系具有促进作用。从多元视角入手探讨和谐医患关系构建是我们当前面临的重要问题。
作者：鲁露 金艾裙 王园园 单位：安徽工程大学
