1资料与方法
1．1临床资料
883例受访者为2009年10月至2013年5月于我院门诊或住院接受检查治疗患者或配偶、子女；其中，患者本人接受调查602例，配偶或子女281例。病例符合《慢性阻塞性肺疾病诊疗与预防全球策略（2011年GOLD）》诊断标准，排除肺结核及肿瘤等其他慢性肺部疾病，男761例，女122例，平均年龄（59．32±7．67）岁。
1．2调查内容
采用自制调查问卷，重点访谈患者或家属对医护人员综合满意度，包括服务态度、医患沟通、治疗效果、健康教育方式、对医护人员信任情况和院外是否按《出院证》中防治建议（包括戒烟、预防用药、呼吸功能锻炼、氧疗及注意事项）执行以及对医务人员建议等内容。
1．3方法
门诊或出院时详细登记患者或家属联系方式，由门诊接诊及管床医师每1～2个月电话跟踪随访1次。
1．4评判标准
根据问卷结果综合评判患者及家属对医务人员满意程度，并以此评价医患关系。分为满意、相对满意和不满意，不配合调查者视为不满意；总体满意度＝满意人数＋相对满意人数／受访总人数。将依从性分为完全依从：积极采纳医师建议并主动执行，从无中断；间断依从：对医师建议病重则依，病缓则止；未曾依从：从未遵从医师建议。
2结果
2．1满意度
883例受访者中，满意者674例，占76．3％；相对满意194例，占22．0％；不满意者15例，占1．7％；总体满意度98．3％。
2．2依从性
满意者中完全依从者为576例，占85．4％；间断依从59例，占8．8％；未曾依从39例，占5．8％。相对满意者中完全依从127例，间断依从43例，未曾依从24例，分别占65．5％、22．2％和12．4％。不满意者中完全依从2例，占1．3％，间断依从4例，未曾依从者9例，分别占26．7％和60．0％。其中，178例间断和未曾依从患者中因疗效而影响依从性者为120例，占67．42％。
3讨论
COPD患者对防治建议依从性受心理和社会两大因素影响。其中，医患关系是影响心理因素的重要内容，直接或间接影响着患者对防治建议的依从性。剖析原因、探讨对策成为对COPD患者实施院外管理的重要课题。
3．1成因剖析
医患关系是医疗活动中最基本的人际关系，其本质是认同与信任；医患关系与院外防治建议依从性密切相关。本组资料显示，868例满意和相对满意者中，703例患者能够完全遵从防治建议，占81％，不满意者中依从性仅为1．3％。表明医患关系对COPD患者防治依从性产生着重要影响。文献报道，受年龄和知识结构的影响，COPD患者对疾病认知普遍存在不足。因此，充分发挥健康教育平台的作用，对增进医患感情基础、帮助患者脱盲、和谐医患关系和有效提升防治依从性具有十分重要意义。然而，虽然目前临床对健康教育重视程度不断提高，但患者从中获益程度尚不理想。本调查显示，由健康教育而提高疾病认知度者仅为80．75％。究其根源与医务人员专业知识、沟通技巧、教育方法、人文素养、服务理念有关，健康教育仍是目前值得深入研究的课题。我们对106例间断依从和72例未曾依从者调查发现，有57例和63例患者／或家属对治疗的预期效果不甚满意，分别占53．8％和87．5％；提示治疗效果已成为影响COPD患者院外防治建议依从性的直接因素。疗效固然与医疗水平有关，但亦不能忽视病情与期望值之间的差距。调查还发现，有71例患者或家属建议增强医护协同性，以提升工作效率和患者安全感，值得反思和改进。此外，COPD患者反复住院而产生的医疗费用，特别是重复检查而产生的医疗费用，也是影响医患关系和患者院外防治建议依从性的重要原因，需予以重视。
3．2对策建议
建立和谐医患关系须培育充分信任的感情基础，热心服务、真情关怀、跟踪指导能够赢得患者信任与配合。研究显示，COPD患者对于疾病管理接受程度低下原因在于对疾病认知不足，特别是对院外管理的重要性缺乏认识。其原因与社会重视度缺失和医疗机构对健康指导重视不够密切相关。健康教育旨在使患者获取认识疾病和提升防治能力，应围绕患者进行展开，才能达到预期效果。住院期间健康教育只是建立自身疾病防治理念的开始，持续跟进指导才是巩固教育成果重要过程。因此，改变被动门诊指导向开放式电话、网络、病友座谈交流等教育方式转变和拓展，是患者及时获得健康指导最佳途径，也是提高患者院外防治自觉性的重要手段。医患沟通更是消除误解增进信任有效方法，充分尊重和理解患者正常心理需求，平等沟通、真诚交流是赢得患者信任与配合的基础；从心理学角度分析，团队和高中级医护人员与患者及家属交流，其效果优于责任护士单独教育患者所产生的作用；重视与患者家属的沟通，对改善医患关系、提高患者院外防治依从性至关重要。对COPD患者院外教育管理有必要借鉴结核病社会管理模式，转变传统单一模式，建立四位一体联动机制，既能构建和谐医患关系，增强COPD患者战胜疾病信心，也能有效提升患者对院外防治建议的依从性。
作者：陈吉 杨运旗 张磊 胡政 袁梅 邓春红 单位：解放军第44医院呼吸科
