一、“医患关系”的相关主体
医疗机构在政府、保险公司和媒体等的监管下要加强对内部的管理，虽然大多是公立医院，但仍然像商业企业一样要降低成本、提高效益。医药企业既要面对同行业的激烈竞争，又要蹚药品招标采购的浑水，就铆足劲从患者身上赚钱，药价久不下降，而现如今的“二次议价”、“取消药品加成”则又使得医药企业面临窘境。保险公司要在尽量少的理赔金的同时，吸纳更多的人投保，但在现今情况下，民众自觉体检以及诚实投保的状况还未形成气候，境况亦不乐观。媒体则为了吸引民众眼球，甚至会在尚未搞清楚事情真相前就制造轰动效应，更激起民众内心的不满情绪。至于医闹，则会为了赚钱而在原本用来治病救人的神圣场所实施暴力行为，导致医生情绪紧张，害怕承担责任，进一步导致医患关系的紧张。这是主体之间的一种博弈，他们相互影响、相互关联、相互依赖而又相互冲突。本文以患者、医生、医院、政府及医药企业作为主要矛盾，即文中所指直接相关主体，着重分析主要矛盾，简要分析次要矛盾即间接相关主体，从而对症下药，找出最佳策略，达到一种各方友好竞争相互合作的模式，即博弈现象中最理想的一种状态———纳什均衡。在此，通过图1来表现相关主体之间的利益关系，构成一个复杂的利益链条。将医生、政府、医疗机构、医药企业作为直接相关主体，将媒体、保险公司、医闹作为间接相关主体，以政府干预这一宏观层面的相关职能责任为切入点，引出其中涉及的各主体利益的关联与冲突。最后，分清主次矛盾，提出相关建议。
二、政府———宏观角度的利益相关分析
在医疗卫生体制改革的进程中，政府在医疗卫生事业中的主导地位是毋庸置疑的。无论是公共医疗卫生服务方面，还是医疗服务供给方面，药品流通采购方面，政府都需要发挥其主导地位，进行适当的组织、干预加推动。而政府在发挥作用的同时，势必会涉及其他相关主体的利益。
1.公共医疗卫生服务方面的政府职能
政府是否能发挥在提供公共医疗卫生服务方面的作用对于患者利益的维护有着至关重要的作用。“事前控制”在企业活动中广为运用，其实，用在医疗上也颇为恰当。包括传染病控制、健康教育、妇幼保健、环境卫生、职业卫生等在内的公共卫生事业发展对于患者来说都是健康的最基础的保障，只有公共卫生服务作为“事前控制”的关卡能把好，患者才会加强日常保健、定期体检的意识，从而拥有更为健康的体魄，减少不必要的就医次数，医患纠纷也会自然随之减少。若政府能真正做好这部分的工作，患者通过教育，能增强定期体检的意识，加强疾病预防，及早发现可能出现的健康隐患，进行医治，不仅治疗费用少，治疗效果也会好。不仅有利于患者，对于医疗机构、医生乃至保险公司来说，也能从中得益。就医疗机构及医生而言，尽早医治能提高治愈几率，减轻医生的治疗负担，也就降低久病成疾导致的救治无效的可能性。并且，患者通过接受健康教育等公共卫生服务，将获得更多的保健知识，有助于减轻就医过程中的信息不对称情况，相应的，患者对医生的不信任感、失望感也会随之下降，医患纠纷减少，医患关系问题自然得以缓解。对于保险公司而言，参保人定期体检、防患未然的举措将有助减少保险赔偿金，降低成本，从而更好地服务于政府的医保政策，在保证患者医保利益的同时也推动了政府对于公共卫生事业的发展。
2.医疗供给方面的政府职能
政府能否发挥在医疗服务供给方面的作用对于患者的就诊过程有着最为切实、直接的作用。这里相当于企业管理中的“事中控制”。若政府能真正做好这部分的工作，对于医疗资源的过度集中、过度专业发展、过度高端化进行有效控制，对于医疗服务价格过高、质量不高的问题加以干预，将会给患者就医带来极大的福音。从患者利益的角度出发，所希望的是“看病不难、看病不贵”，医疗机构作为医生与患者双方沟通交流的一个桥梁，应帮助实现这一愿望。医院虽然有着本身所谓非盈利的特殊性，市场化的趋势必然会导致医疗服务体系的畸形，对医疗机构的管理理念、管理方法产生严重影响，从而导致医疗资源的几个过度、医疗服务的不理想状况。这势必会引起患者以及医生的不满，医患关系的核心两要素的状态定会直接作用于二者关系的发展。因而，政府要从宏观调控的层面出发，去改善这一局面。
（1）医疗建设的过度化。政府应在医疗机构的几个过度化上进行干预，改变医疗机构建设的“重专轻博”、地域集中问题，加强社区医疗服务功能，同时使患者区分专与博的区别，分级就诊，从而有助于改善市区大医院、县城小医院就诊人数极度不均的状况。为浅显的病症所劳累的三级医院医生可以获得休息时间，社区医院资源也能避免资源闲置，从而真正实现资源合理利用。患者则无须再抱怨大医院等待时间长、费用高，省时省钱的实现就医。但这里不得不补充的一点就是，政府一定要重视社区医疗卫生建设，只有真正让社区医疗资源达到水准、设施配备安全，才能让患者放心到社区或二级医院就诊，否则患者宁愿费时费钱，也会去大医院，势必又会滋生不满情绪。
（2）医疗服务的价格与质量。政府应加大力度对医疗服务的价格、质量进行干预。为了控制医疗价格，政府势必会控制医院收费标准。在政府投入医疗机构的资金不足的情况下，医疗机构定要从患者方面获利以维护自身利益，维持自身运营。“以药养医”已屡见不鲜，损害患者利益，维护医院利益。在现今取消药品加成的政策下，对于医院来说，这仅仅是切断了医院的收入和药品加成之间的利益关系，虽然一定程度上有助于维护患者利益，却无法从根本上改变“以药养医”现象。“以药养医”尚未真正解决，“以械养医”这样的办法已然出现，很可能导致患者利益损害的加剧，“看病贵”无法得以解决，患者如何满意？而医疗服务的质量保证，则需要政府通过对医疗机构的监督，进一步强化对医生的职业素质教育，使其树立正确价值观。医院应确保医生良好的语言沟通能力，将病情尽量以患者能接受的方式清楚告知，这样不仅维护患者的知情权，也维护医生的利益，避免因信息不对称导致的医患纠纷。医院应避免医生实际工作中存在的自卫性治疗，这是指医生对患者的处置不是出于病情的需要，而是为了维护自身利益采用一些可以使自己回避医疗风险的方法治疗。这其实损害患者利益，加剧患者不信任，不利于医患关系的改善。同时，医院也应充分维护医生的正当利益，当出现医患纠纷时，应妥善解决，防止医闹这种角色的出现影响医生的正常工作。这维护了医生利益，因为医生满意度与患者满意度直接相关，医生对自身工作环境满意与否会直接影响到医疗服务质量和服务态度，进而影响到医患关系。因此，通过提升医生的存在感、安全感来使其正常工作，也是避免医生出现自卫性治疗，伤害患者利益。
3.药品流通采购方面的政府职能
我国医药流通业是一个受政府干预较多的行业，医药流通市场存在着一些市场失灵现象，需要依靠政府监管的力量才能加以解决。虽然政府陆续出台了药品分类管理、招标采购等改革政策，但决策的执行力度却不够，同时监管成本上升，不利于政府利益的维护。加之地方保护主义的存在，使得医药流通市场地域分割，不能在全国范围内由市场机制有效配置资源。［6］强有力措施的缺乏影响了医药流通企业的药品正常采集招标，医药企业一方面受政府影响，另一方面受医生的影响，药品要得到医生的青睐还得采用非正常方法，采购部门放弃低价安全药品，选择了高价有害的药品，从中获利。医药行业为自身利益，购入低价但有害的药品材料，贿赂官员，从而高价中标，拥有市场。但高价而有害的药品损害患者利益，药品从医生处开方，引发患者对医生职业道德的不满，激化医患矛盾。“药价虚高”导致社会认为医药行业是暴利行业。但事实上，我国医药流通业的行业平均净利润从未超过1%，相比于美国1%-2%的平均商业纯利润率而言，是很少的。获取暴利的只是一些进行商业贿赂的不法分子，却最终将医药费负担转嫁给了社会普通公众。这不但不利于政府法制形象的维护，使得医药行业备受误解，同时损害患者利益，也就无法使医患矛盾得以缓解。
三、间接相关主体分析
1.医闹
当发生医疗纠纷，医患双方难以协调解决时，纠纷极易演变为医闹。医闹在医疗机构焚烧纸钱，摆设灵堂，摆放花圈，违规停尸，聚众滋事，非法携带易燃、易爆危险物品和管制器具进入医疗机构，侮辱、威胁、恐吓、故意伤害医务人员，或者非法限制医务人员人身自由等扰乱医疗机构正常秩序的行为，都是极为不妥的。医闹既包括患者家属，也不乏职业医闹的身影。由于回天无力，有些患者家属难以接受，将此归结于医院、医生的治疗，导致医闹。有的除了悲痛的心情外，还想给医院施压，获取自身利益。医闹的后果是医院赔偿。如此一来，赔偿的损失加上医闹的危险行为除了给医院带来一定的负面影响外，受害者还有医生及其他患者。医生会因为医闹的出现而工作生活受扰，还会在心理上趋向于自卫性治疗，而这最终的受害者还是患者自身。
2.媒体
媒体对医患关系有着极大的舆论影响力，对医患关系的紧张起着推波助澜的作用。从本质上说，媒体对医患关系的炒作起到的只是捅破了一层薄窗纸，让屋里屋外的人见了面而已。媒体通过报道来反映事件，受众则通过接收信息形成自我的观念反馈，从而形成影响医患关系发展的一个社会舆论氛围，即使是作为特例的负面报道，也会在公众的心理上激起不满、紧张和危机感，对医患关系的发展产生了较大的副作用。当前，由于公众对医学知识的相对缺乏，忽视了医疗中的风险性，片面扩大了医院的盈利性特征，将医生救死扶伤的特殊性抛在脑后。而媒体逐渐将医患关系人为地划分成对立的两面，却忽视了医患的根本目的都是为了生命，本质是一样的。媒体过分强调患方为弱势群体地位，夸大个别医务人员收受红包和医疗回扣的现象，严重损害了大部分医生的职业尊严，而某些记者对于患者的同情、对于医生的不信任感被带进了报道中，带有个人色彩的报道有意无意地为医患矛盾的加深添油加醋，却忽视了现如今有些患者对于医方的过激行为给医生带来的伤害，引起医方不满，同时因报道不当激起公众对于医方的不良情绪，也就激发了矛盾。
3.保险公司
典型的商业医疗保险市场有三方参与者：保险方（保险公司）、被保险方（投保人、被保险人）和医方（医院、医生）。投保人通过向保险公司交纳保费，从而获得医疗保险的承诺；被保险人患病后，可以到医院消费医疗服务，而后向保险公司申请赔付;保险公司则要按照保险合同约定支付赔偿金,使被保险人获得补偿。经营医疗保险的公司面临着困境：医疗服务的复杂性与不可替代性、我国医疗服务市场的垄断性大大减弱了保险公司对于医院行为的制约能力；且患者相对于医生，缺乏医学专业领域的知识，保险公司相对于被保险人，缺乏对其真实健康状况的掌握度，保险公司相对于医患二者，缺乏对于医患合谋的道德风险发生的可能性的把握，这种信息的不对称使保险公司利益无法保障。因此，在医疗高风险的情况下，本应作为患者受保基础的医疗保险无法发挥自身的作用。保险公司对于医疗责任保险的市场供给及保险范围十分有限，且理赔手续繁琐，耗时较长，缺乏便捷程序，这就降低了医院投保的积极性。此项保险无法从根本上减轻医院的赔偿压力，特别是发生重大医疗事故时这个问题更为突出。加之，政府尚未明确出台医疗责任保险的配套法律法规，目前仅在广东、山东等部分地区出台相关政策细则来试点实施。赔偿责任难认定，致使医院投保不积极，保险公司也不愿承保，双方都为维护自身利益举步维艰。保险公司缺乏懂保险、医学和法律的专业复合型人才，难以深入医疗纠纷的理赔处理，对拒绝赔偿的医疗事件难以给客户和医疗机构充分的拒赔说明，降低了医疗机构对保险公司的信任，损害患者利益，使得患者在遭遇医疗意外时得不到恰当的赔偿。三方参与者均无法满意，医患关系也就难以和谐发展。
四、改善医患关系的建议
运用主次矛盾原理及方法论，提出改善医患关系的建议，总的思路是将患者利益摆在首位，急患者之急，想患者所想。将医生利益紧随其后，兼顾其他主体利益。具体如下：
1.从宏观调控层面上，政府采取相应措施，加大对公共卫生事业的投入以及尽快制定具体的法律规范是重中之重
当务之急是政府应加大对公共卫生事业的投入，也即做好“事前控制”的防范。建设更多的全民健身场所，加大对传染病等的控制力度，深入社区普及保健知识，对于缺乏能力为员工提供定期体检机会的中小企业，应适当减少企业所得税进行扶持；对于退休人员给予一年一次的免费体检服务，掀起全民自觉定期体检的热潮。这是真正有利于患者基本健康的举措，相应就减少了久病成疾，回天无力，最终不相信医生的事件的发生，从而缓解医生的治疗压力，维护医院及医生的利益。从医疗保险公司的利益而言，这一举措将会降低重病保险赔偿的几率，减少保险公司的损失，减轻他们对于赔偿的恐惧心理。因此，保险公司应相应地丰富保险种类，扩大保险范围，而非单一的附加险种，同时简化赔偿手续，使医院不再因为繁琐的手续而不积极投保。对于医保，政府也应由试点医疗保险机制扩大到全国，让医保真正服务于人民。法律是社会稳定和谐的保证，政府在医疗方面应有具体的法律制度、条例出台，包括医药流通采购、医疗保险购买与赔偿、医疗纠纷处理、医闹惩治等。媒体对于医疗纠纷的报道也应有相关法律、规章的制约与规范，防止通过社会舆论激化医患矛盾。当患者真正成为受害的弱势群体时，法律的武器将会帮助他们进行惩治，维护患者的利益。从另一个角度而言，这也有助于医药流通更加合法、医保购买更加规范、纠纷处理更加合理、医闹惩治更加有力，继而使医药流通企业减轻销售负担，保险行业减少额外赔偿，医院放心经营，维护了相关主体的利益。政府还应加强对于医疗服务质量及价格的干预，努力提高服务质量，控制医院过度市场化的趋势，同时真正做到打破“以药养医”、“以械养医”的局面，这样患者才可能实现平等、平价、安心就医。政府可先试点消除进入壁垒，鼓励民营医院等新兴医疗机构的发展，降低全社会对公立医院的依赖程度，打破其垄断地位。同时，将合法拥有处方药销售权的零售药店和民营医疗机构确定为公费医疗和医保定点机构。这样公立医院将难以维持药品销售的高价，医院药价下降进而售药收益下降，为保证医疗机构的足额补偿和良性运转，实现医疗服务合理定价，应将体现医务人员医疗技术和服务价值的医疗服务价格调整到比较合理的水平，逐步降低药品收入在医院总收入中的比重。鼓励医药企业进行创新提升，努力降低成本，给予医药企业一定的优惠政策如减税、推动出口等。同时，出台相关政策，严打假药、黑心药，严格控制药价。医生作为社会的一员，作为某一家庭的成员，同样与患者一样承担着家庭的责任。因而，政府及医疗机构务必要保障医生的正常收入。同时根据马斯诺需要层次理论，在满足基本生活需求后，其所应拥有的被尊重也极为重要。部分医生收红包不应影响整个医生群体的形象，他们救死扶伤的崇高积极性不该被打击。因而，政府应呼吁整个社会，正确塑造对医生的认知，同时，严打道德败坏的医生，卫生局和药监局应充分发挥监督职能。
2.从微观层面上，结合其他相关主体利益提出建议
作为与患者最直接接触的医生，应积极打破信息不对称的局面，在掌握良好的沟通技巧的前提下，以患者能够接受的方式告知情况，共同商讨，而不是患者被动接受医生的治疗方案。这样能提升患者自身的存在感，获得医疗服务与尊重，医患关系自然得到缓解，相应地，医生也会赢得患者的尊重。出于从源头上解决问题的角度出发，高校应对医学在校生开设相关沟通技巧的课程，为就业后的沟通打下基础。而作为在职医生，医院则应加强培训，以改变医疗服务观念为先的片面认识，通过专家讲课、科室间交流、模拟角色等方式使医务人员加深对服务理念、服务流程的言行规范、医患沟通的重要性的认知，同时提升情商。对各类人员可进行分层次培训，对管理层进行现代管理理念和市场经济知识等方面的培训。使管理者先转变观念，树立服务、质量、品牌、竞争、市场、经营和效率意识。进而在整个医疗服务市场树立诚心真心为病人服务的思想。普及法律知识同步推进，医院应组织医护人员学习《执业医师法》、《药品管理法》等，开设预防职务犯罪的讲座，从而加强法律意识、医德医风建设，促进和谐医患关系的建立。作为医患关系重要桥梁的新闻媒体，鼓励媒体对医院的监督，但禁止在事情尚未搞清之前的揣度性报道。媒体应学会换位思考，不仅站在患者角度，也要站在医生角度看待问题，客观公正地评价医务界形象。对于医务界确实存在的消极现象，客观批评，避免夸大、丑化、情绪化、断章取义，要提出建设性建议；同时，正面报道医务人员救死扶伤的阳光形象，一定数量的正面报道对于提升医务界形象至关重要，对缓解紧张的医患关系具有不可替代的作用。
五、结语
医患关系的改善并非一日之功。哲学观促进方法论，分清主次矛盾才能更好地提出解决方案。因而，理应以医患关系中最本质的———患者及医生的利益作为重中之重来对待。只有尽可能地满足他们的利益需求，才能真正改善医患关系，从而去兼顾协调其他各方利益，实现纳什均衡。无论方案如何制定，政府强有力的宏观控制与干预应严格贯穿始终，这样在改革进程中稳定社会秩序，促进协调发展。
本文作者：顾名思、吴远征 单位：金陵科技学院商学院