［摘要］近年来国内医闹事件、暴力伤医事件时有发生，医患关系紧张已成为不可忽视的社会问题。口腔医学作为医学的重要学科之一，其医疗活动面临诸多挑战。本文结合我国医患关系的现状及成因，从口腔医疗现状、口腔疾病的特殊性、口腔就诊的特殊心理、诊疗方式的特殊性、医患沟通重要性及社会和网络上的不良诱因等方面，对当前医患关系背景下口腔医疗活动的特点进行了分析，提出了口腔医疗医患关系改善依赖于整体医疗环境的改善、加强医师自身人文修养、提高沟通能力、关注口腔医疗细节、增强法律意识、及时处理医患纠纷等对策建议。
［关键词］医患关系；口腔医疗；特点；对策
近年来国内医闹事件、暴力伤医事件时有发生，医患关系紧张已成为不可忽视的社会问题。口腔医学作为医学的重要学科之一，其医疗活动面临诸多挑战。本文分析了我国医患关系现状与成因，结合口腔医疗活动自身的特点，就如何改善口腔医疗活动中的医患关系提出了对策建议。现报告如下。
1医患关系现状
1．1概述
当前，医患关系已成为社会关注热点［1］。随着患者法律意识的增强，医疗诉讼急剧上升，医患纠纷大幅增加，甚至出现职业“医闹”、暴力伤医等不良事件。尤其近年来伤医事件频发，严重威胁医务人员的人身安全。2016年《柳叶刀》［2］发文分析了中国卫计委2005－2015年公布的卫生年鉴，11年间医学生毕业总数为470万，而医师增加人数只有75万；中国医师群体明显老龄化，25～34岁青年医师比例由31．3％降至22．6％，60岁以上医师比例则由2．5％增至11．6％。这些数据提示，我国医师人才流失严重，医患关系紧张可能是其中的重要影响因素。国家卫计委、中央综治办等9个部门在2016年联合《关于严厉打击涉医违法犯罪专项行动方案》，要求营造安全、有序的医疗环境，保障医务人员和患者的人身安全。
1．2医患关系紧张原因
随着现代医学的发展，医患关系逐渐复杂化，呈现完全技术化、趋向市场化、日益法制化等态势［3］。总体而言，医患关系存在相互依存、相互防范、相互期待、相互矛盾等表现形式［4－5］。柳洪周等［6］调查武汉市某医院导致医患关系紧张的原因，在患者方面居前3位的分别为：医患沟通存在问题、上级职能部门投入较少、医院检查过多；在医师方面居前3位的分别为：上级职能部门投入较少、医患沟通存在问题、个别媒体负面报道较多。姚娓等［7］调查大连市某医院医患关系现状，结果显示，目前医患关系有点紧张或很紧张的比例，在医师和患者中分别占85．1％和39．3％；导致医患关系紧张的3个主要原因，医师方面为个别媒体的负面报道、患者期望太高和现行医疗体制不合理，患者方面为挂号难、排队久、流程烦琐、看病太贵和部分医师水平不高。
1．2．1职能部门因素
一方面，“看病难”是因为医师少。一项针对某校在校医学生的调查［8］表明，医患关系紧张和医疗环境恶劣，是影响医学生职业认同感的重要因素。因此，需要政府加快立法，推进医疗法治化进程，保护好医疗环境，留住现有医师；同时，加强医学教育，引导和鼓励学生从医。另一方面，“看病贵”的根源在于医疗投入不足或资源浪费。比如，给医院投入少；医保投入少，有些病种自费比例较大，患者难以承受；个别单位经费流向不尽合理，“好钢没有用在刀刃上”；在医患关系紧张的环境下，有的医师为规避责任，难免过度检查、过度医疗，导致资源浪费等。
1．2．2患者因素
患者就医时，往往期待医师能够“妙手回春、药到病除”，这种高期待有时难免归于失望，从而导致医患关系紧张。另外，部分患者对医患关系定位不明确，认为“只要能把病治好，花多少钱都行”“我们可是花了钱的，如果治不好，那就是你的责任”。这反映出医患关系已经异化为消费关系［9］。由于诊疗时是医师与患者直接接触，因而一旦出现问题，患者就归咎医师的错误，并且倾向于，对医疗服务的所有不满都直接归咎医师，比如看病难、看病贵问题等，这样势必会激化医患矛盾。
1．2．3医师因素
医师作为医疗的主体，也存在一些客观、不能忽视的问题。（1）人文精神欠缺。有的医师缺少“爱伤”观念，不能想患者所想，不能带给患者良好的就诊体验；有的医师与患者沟通不畅，或缺乏耐心，造成医患关系不融洽。（2）法律意识淡薄。有的医师缺乏法律意识，治疗前未能充分告知患者，未尽到尊重患者知情权的义务；有的医师自我保护意识“过强”，存在过度检查、签署多份知情同意书等情况，尤其面对外院转诊的病情复杂的患者时，存在明显趋避心理，无形中加重了患者的经济和心理负担。（3）技术水平不高，责任心不强。部分医师因年资尚浅，或不求进取，技术水平有限，无法满足患者诊疗需求；病历记录潦草或不详细，导致患者不满。
1．2．4其他因素
一是个别媒体以不实报道搏眼球、搏关注，误导民众，激化医患矛盾，导致医患关系紧张；二是社会上医药广告“泛滥”，破坏了医疗诚信和医患之间的信任；三是个别患者在医疗活动上存在认识误区，对医师职业存有偏见，导致医师产生职业倦怠，使个别在校医学生动摇了职业认同。
2口腔医疗活动特点
2．1我国口腔医疗现状
2008年第3次全国口腔健康流行病学调查［10］显示，我国35～40岁人群患龋率为88．1％，龋、失、补的构成比分别为34．0％、57．6％和8．4％；65～74岁人群患龋率为98．4％，牙列缺失率为6．8％。截至目前，我国居民口腔卫生状况仍不容乐观。我国现有口腔从业人员，既有知名专家、主任级医师、主治医师等高年资医师，又有初级医师、规培医师等低年资医师，学历由中专到博士研究生不等。总体而言，各类口腔机构无论是在现代化设备配备上，还是在医学水平上，均发展不均衡。张齐梅等［11］对某医院一段时间内的医疗纠纷进行分析发现，被投诉的医师中初中级职称医师占89．2％。初级医师因临床经验不足难免出现诊疗缺陷；而中级医师往往同时承担教学任务，在对患者作出明确诊断后常由其带教的学生具体操作，这很容易引起患者不满。我国现有口腔医疗场所，包括专科口腔医院、综合医院口腔科、社区医院口腔科、小型私营口腔诊所及高端连锁诊所等，口腔治疗费用普遍较高，且自费比例也较高，因此，患者在选择口腔医疗场所时，成本费用是一项重点考虑因素。在综合考虑经济因素后，如果价格差别不太大，大多数患者趋向于选择设备配备好及技术水平较高的口腔医疗机构。
2．2口腔疾病的特殊性
一是口腔疾病发病率高，但大病、重病少而小病、轻病多，除口腔外科外较少涉及急危重症患者；二是既有迅速发作、疼痛难忍的急性病，又有常年迁延不愈的慢性病；三是口腔作为咀嚼的门户，直接关乎进食功能，尤其对于老幼病患，口腔疾病直接关乎营养摄入与身体健康状态；四是口腔疾病关乎面容、发音，直接影响患者的社交活动，容易对患者心理健康造成不良影响。
2．3口腔就诊的特殊心理
由于口腔解剖位置特殊，在口腔内操作的同时，常常伴随牙钻的刺耳噪声，加上疼痛刺激，因此，口腔就诊的患者难免产生焦虑甚至恐惧心理。牙科恐惧症是全球范围内阻碍患者主动进行口腔诊疗的主要因素之一，该病症对于需要拔牙患者的影响尤为显著［12］，尤其是儿时或既往有不愉快口腔就诊经历的患者，大多在病痛忍无可忍时才去就诊，而此时病情发展已较为复杂，从而加大了治疗难度；或在就诊时依从性不高，因疼痛难忍而怀疑医疗水平，从而导致医患关系紧张。
2．4诊疗方式的特殊性
（1）口腔治疗有其自身的特殊性，即主要依靠医师的个人诊断、器械运用和手工操作来完成，所谓“药物为辅，操作为主”，基本上是医患“一对一”模式，患者能够及时感知治疗效果，可以实时同医师交流，具有强烈的自我感受。这就要求医师从理论知识到操作能力都要“过硬”。（2）口腔诊治常常需要进行多次复诊操作，但多数患者因上班请假等问题不能确定复诊时间，经常无法按约复诊，或者即使按约复诊，却因医师治疗个别患者尚未结束而仍需候诊较长时间，导致患者就诊体验不良。（3）口腔治疗中会使用各种材料，其中一些材料的费用未纳入医保，因此，当费用过高而治疗效果又不理想时，就很容易产生医患纠纷。
2．5医患沟通作用不容忽视
医患沟通其实是一项复杂的系统工程。对于口腔医疗活动而言，从检查到诊断再到治疗，须向患者解释疾病的病因、进展、治疗计划、费用、治疗风险等各种情况。比如，在口腔修复治疗中，须向患者解释总体计划，如何镶牙、镶牙前哪些牙需要先行拔除或治疗、整个治疗周期要多久等情况，尤其是口腔修复可能有多种方案，需要向患者解释每种方案的优点与缺点、修复周期、费用、风险等诸多问题，需充分尊重患者的知情选择权，使患者结合自身情况、经济条件等作出相应选择。当前，社会上常常诟病看病时医师时间紧张，人均接诊时间过短，导致医患关系不佳。而口腔的一对一治疗，患者则可以有充分的时间与医师沟通，并随时告知治疗感受，加之多次复诊可进一步保障与医师的交流，这就为口腔医师赢得患者信任奠定了良好基础。当然，口腔系统化治疗难度大、周期长，这也对医师的诊疗水平和沟通能力提出了更高要求。比如，在一些基层口腔医疗机构，遇有身体基础状况较差的老年患者，因诊疗条件有限，建议患者转至上级医院时，需要耐心地做好解释沟通，取得患者理解，减少医患矛盾。
2．6网络上的不良诱导
随着社会的进步和人们口腔保健意识的不断提高，口腔医疗已从单纯关注牙在不在、疼不疼，向牙是不是健康、是不是美观转变。但由于网络上的不良诱导，人们有时难免进入误区。比如，看了广告中明星超白超整齐的牙，就要求达到同样的效果；或者迷信美白牙膏的效果；或者相信不良口腔整形机构的广告，导致上当受骗。
3对策建议
3．1优化整体医疗环境
口腔医疗是整体医疗的重要环节，整体医疗环境影响口腔医疗环境。我们建议：（1）上级职能部门应加大口腔医疗投入，进一步深化改革，使医保更有效地发挥作用；（2）制定更合理的口腔医疗政策，切实优化医疗环境，让更多、更优秀的医师专心为患者看病；（3）媒体应自觉监管和自律，与医疗行业联手，在民众中广泛开展医学科学教育，宣传口腔医学知识，使民众理解医学、理解医师，营造社会尊医氛围，只有这样，才能形成“双赢”局面。
3．2提高医师自身人文素养
我国口腔医学人文素质教育课程存在起步较晚、课程开设有限、缺乏完整的课程体系等问题［13］，这就造成了医师人文素养先天不足的现状。医师基本人文素养体现在职业敬业精神、“爱伤”观念、想患者所想等方面［14］。口腔医师应加强自身人文素养，提高职业技能，耐心为患者做好每一次治疗。比如，临床上遇有因牙髓炎发作或咬合痛而紧张焦虑的患者，医师一方面要耐心安抚、解释病情，给予患者更多的人文关怀；另一方面要尽快明确诊断、解除患者疼痛。
3．3提高医患沟通能力
良好的医患沟通，是做出正确诊断的前提，能够有效减少医患纠纷，同时也能够为医院尽可能多地留住患者。口腔医师应注重培养沟通技巧［15－16］。比如，注意仪表、言谈和行为，注意说话和肢体语言交流艺术，保持爱心及耐心，学会倾听，尊重患者等。事实上，沟通应贯穿于口腔医疗活动的每一环节。初诊时，医师需与患者进行有效的交流，以辅助诊断；治疗前，应与患者沟通好各项细节；治疗中，应注意与患者沟通治疗效果及感受等；治疗后，可采取电话随访等方式，以进一步了解治疗效果。通过各个环节的沟通和交流，赢得患者信任，使患者获得良好的诊疗体验。在沟通过程中，一方面，可利用图片、实物模型、镜子对照等方式，或通过多媒体设备、口腔内镜等直观展示，使患者更清楚地了解各项细节的内容；另一方面，须充分告知治疗费用、周期、风险等，使患者充分知情，尊重其选择不同方案或不同医院、诊所的权利，切忌在患者打消所有顾虑前开始治疗。针对个别患者因误导要求按照网络上查来的方案治疗，以及对疗效存在过高预期等情况，医师在与患者沟通时应耐心地从专业角度进行解释说明，预先告知风险，降低患者过高预期，提高患者满意度。
3．4关注口腔医疗细节
在口腔医疗中应多关注以下细节：（1）从口腔医疗环境到医护人员，都要营造良好的服务氛围，如提供舒适的候诊厅、保证热水供应、医护人员礼貌热情等，以缓解患者的焦虑情绪。（2）保持诊疗室洁净、卫生，可当着患者面打开、更换一次性器材，避免交叉感染，使患者放心治疗。（3）尽量简化就诊手续，不“折腾”患者；针对患者普遍反映的候诊时间长的问题，医师一方面要预先估算合适的复诊时间，另一方面要严格按照预约的时间对患者进行复诊，遇有不可预期的复杂病例应提前做好解释工作。（4）口腔医疗自费项目多，故须提前告知患者并给予醒目标识，防止因费用问题产生纠纷。随着民众对口腔医疗要求的不断提高，建议上级职能部门对于能否将一些基本口腔诊疗项目纳入医保等问题提上议事日程。（5）遇有复杂、疑难病例，必要时应及时转诊，以免延误病情。（6）制定口腔医疗突发情况预案，在突发意外时尽最大限度保护患者。
3．5增强法律意识
医疗行业整体须增强法律意识。作为口腔医疗活动的主体，医师在治疗前须完善各项检查，充分告知治疗计划，尊重患者知情权与选择权，对风险项目签署知情同意书；在治疗过程中做到合法、合规，详细、客观地记录病历等。
3．6妥善处理医患纠纷
医疗纠纷具有“放大效应”，如不及时处理，会导致矛盾进一步激化，使医患双方均受到负面影响［17］。因此，遇到患者投诉时，医师应及时安抚，视情汇报、请示，早发现、早处理；一旦发生纠纷，则应依法处置，并在事后对当事医师进行心理疏导，帮助其排解心理压力，防止因不良心理状态影响临床诊疗工作。
4结语
近年来，随着医药卫生体制改革的加快实施，我国在医疗服务体系和服务能力建设方面取得了显著成果，医疗卫生资源总量持续增加，医疗质量和技术管理不断强化，医疗卫生服务可及性、服务质量、服务效率和群众满意度均获得显著提高。但同时，医患关系形势仍不容乐观，民众口腔卫生保健工作任重道远。期望在以政府为主导，医师、患者及社会多方力量共同参与下，进一步改善医患关系，营造良好口腔医疗氛围，全面提高我国口腔卫生事业发展水平。
作者:王港 关淼升 单位:部队卫生队