一、协助医师制定抗凝治疗方案
临床药师在掌握常见抗凝治疗原则的基础上，应对其他专科血栓性疾病有所了解。遇到疑难病例时，积极查找资料，及时为医师提供合理化建议。例2，患者，男，因“反复上腹痛10d，皮肤巩膜黄染3天”入院。诊断：肠系膜上静脉、门静脉血栓形成（PVT），门静脉炎可能。医师考虑该患者存在手术禁忌，请临床药师会诊，讨论保守治疗方案。根据CRUSADE评分，临床药师认为该患者暂不能排除出血倾向，且超过静脉溶栓治疗的时间窗，不建议全身或局部溶栓。该患者为急性PVT，建议尽早启用低分子肝素。排除食管－胃底静脉曲张等出血高风险疾病后，尽快改为口服抗凝。低分子肝素与华法林重叠4d后检测INR，若INR＞1．8，停用低分子肝素，并根据监测的INR调整华法林剂量，控制INR在2～3之间［4］。该患者未行手术治疗，应抗凝至少3个月。其血栓范围波及肠系膜静脉远端，3月后应进一步评估，决定是否进行长期抗凝治疗［8］。该患者体温和血象的升高，不能排除感染，建议加强抗感染治疗，并联合PPI和黏膜保护剂预防消化道出血。
二、关注并用药物对华法林的影响
影响华法林抗凝作用的因素非常复杂，常出现抗凝不足或出血倾向。因此，关注并用药物对华法林的影响，提高抗凝治疗的有效性和安全性是临床药师的又一个切入点。例3，患者，男，43岁，因“左下肢疼痛半月，晕厥2次”入院。抗凝血酶、蛋白C、蛋白S、抗磷脂抗体、狼疮抗凝物及APC抵抗试验阳性。诊断：（1）肺栓塞并肺不张；（2）左下肢静脉血栓形成。入院后予华法林以2．5mg起始，合并依诺肝素达8d，患者INR仍＜2。华法林剂量调整为3．37mg后，INR上升至2．0～2．5之间。平稳5d后，INR突然上升至7．67。患者不存在增加华法林敏感性的病理生理因素，且其血液呈高凝状态，所需剂量较大。患者住院期间联用多种药物［9－10］，头孢孟多减少维生素K的吸收，对乙酰氨基酚与维生素K竞争性拮抗，但患者营养状况良好，膳食平衡，加用上述药品后，INR并未出现明显异常。别嘌醇抑制CYP酶活性，塞来昔布与华法林竞争血浆蛋白，抑制华法林的代谢，也能增加华法林的抗凝作用。但使用华法林前患者长期服用别嘌醇，而塞来昔布仅使用2d，故二者不应明显影响INR。患者住院期间痔疮发作，中医科会诊后加用了数种中药制剂。其中草木流浸液片的主药草木犀含有香豆素成分，使用后2d患者INR即显著升高。临床药师立即提醒医师停用该药，并告知患者出院后服用华法林期间，不应使用含香豆素的药物治疗痔疮。停用草木流浸液片3d后，INR＜1．5，重新启用华法林抗凝治疗，INR调整平稳。华法林的药效学和药动学相互作用复杂，食物和合并用药的改变可使INR发生明显变化。中药使用广泛，且多为复方制剂或成分不明，加之中、西药涉及不同领域，往往是医师和患者最易忽视的风险。因此，在华法林的药学监护中，临床药师应加强对中成药的了解，发挥互补优势。
三、规范华法林不良反应的处理
出血倾向是华法林最重要的不良反应，也是医师最为担忧的危险并发症。临床使用过程中，INR升高导致的过度对抗时有发生。临床药师此时应严格把握抗凝解毒剂的使用指征，避免抗凝治疗的失败。例4，患者，女，44岁，因“反复胸闷、心悸35年，加重9月”入院，诊断：（1）风湿性心脏病，二尖瓣置换术后；（2）心律失常，持续性房颤，NYHAⅡ级。1987年行“二尖瓣置换术（金属瓣）”，术后长期口服华法林3mg•d－1。入院时INR：1．96，继以3mg•d－1剂量维持，联用胺碘酮7d后，INR上升至7．81，医嘱予维生素K110mg•d－1iv对抗。5．0＜INR＜9．0，无明显出血时，仅在需要快速逆转INR（手术或拔牙）时，方需口服维生素K1；而静脉给药仅用于严重出血或INR＞20时。该患者INR＜9．0，无明显出血，亦无其他引起出血的危险因素，并不需维生素K1对抗，否则将增加患者再发血栓的风险。临床药师建议取消维生素K1医嘱，停用华法林1～2次，密切监测INR，当INR恢复到2．5～3．5后，重新启用华法林，并调整剂量至原剂量的2／3即2mg。随访患者，INR恢复目标值，未发生出血并发症。药物不良反应是药学服务的重要监护点之一，对于华法林来说，根据INR和临床症状选择不良反应处理方法是临床药师应掌握的知识点。
四、实施患者用药教育和随访
华法林作为一种治疗窗窄、个体差异大、影响因素多且需要长期服用的药物，患者随访必不可少，应当成为临床药师工作的重要部分。例5，患者，女，61岁，因“双下肢肿胀1日”入院，血小板（platelet，PLT）：27×109个／L，诊断：（1）系统性红斑狼疮，继发抗磷脂抗体综合征；（2）下肢静脉血栓，下腔静脉滤器植入术后。临床药师建议在介入溶栓的基础上谨慎抗凝治疗，患者下肢肿胀好转，下肢周长缩短，RBC、Hb、红细胞压积（hema－tokrit，HCT）平稳，PLT呈明显上升趋势。出院带华法林3．75mg•d－1po，INR控制在1．8～2．5之间。临床药师向患者发放华法林教育材料，告知患者服药和储藏方法、疗效和不良反应的监测方法及药物和食物对华法林的影响。出院后1周，临床药师联系患者后得知当地医院无法监测INR，此时患者凝血酶原时间（PT）＞30s，无出血表现，仔细询问后发现患者选用了不同厂牌的药品。华法林制剂工艺不同，生物利用度不同，更换厂牌后抗凝效果可出现较大差异。嘱患者停药1～2d后复测凝血功能。建议患者治疗初期至县医院监测INR，平稳后可在当地监测PT，不应随意更换厂牌，一旦出现异常状况即时联系。患者教育是临床药师工作的重点，但在实际工作中，出院患者的随访往往是其中的薄弱环节。临床药师在积极随访的过程中，往往能发现许多潜在的用药风险，及时规避药害事件。
五、结语
抗凝治疗是临床药师参与医疗团队，发挥自身优势的良好切入点。在药学服务过程中应注意加强与医师的沟通交流；进行系统、详尽的患者教育；积极随访，总结治疗经验。药学部门还可积极与院方沟通，建立抗凝门诊，对出院患者进行统一管理，指导其合理用药；尽可能开展用药前基因型检测，预测最佳剂量，提高合理用药水平。
作者：李珂佳 郑萍 曹世平 黄健 崔岚 邹顺 单位：昆明医科大学第二附属医院药学部 大学附属南方医院药学部 南方医科大学附属南方医院心内科
