一、治疗经过与药学监护
入院后行彩超引导下穿刺术，左侧髂窝可见一液性暗区，大小约5.3cm×2.8cm，边界清楚，形态不规则，内透声差，可见絮状回声。共抽出黄绿色液体4ml，给予庆大霉素注射液+甲硝唑注射液反复冲洗后，留置4ml保留。穿刺液生化检查显示:总蛋白为33.5g/L↓、乳酸脱氢酶为821.6U/L↑、腺苷脱氨酶为3.42U/L;常规镜检红细胞数:0～3，常规镜检白细胞数:4+;穿刺液细菌培养结果回示:无细菌生长。患者五水头孢唑林钠皮试阳性，临床医师给予0.9%氯化钠注射液250ml+磷霉素3g静脉滴注、q12h抗感染治疗，并给予氯诺昔康镇痛对症治疗。
1、临床药学监护点1
头孢菌素过敏情况下抗菌药物的选择思路患者穿刺液细菌培养结果回示:无细菌生长。临床药师分析因患者入院之前已使用过抗菌药物，细菌培养结果阴性并不能排除无致病菌，建议继续做脓液培养，以确定致病菌。患者使用磷霉素抗感染治疗2d后左髋部疼痛症状仍未缓解，临床药师分析磷霉素为静止期杀菌剂，单独使用抗菌效果较弱，在临床常与其他抗菌药物如β-内酰胺类、氨基糖苷类联合应用以增加抗菌作用，目前患者疼痛症状较重，体温及各项感染指标均明显升高，建议给予加强抗感染治疗。因患者对五水头孢唑林钠皮试过敏，暂不考虑使用头孢菌素类药，临床药师查阅文献得知，髂窝脓肿常见菌为金黄色葡萄球菌和大肠杆菌，为保证抗感染治疗效果，需使用能覆盖革兰阳性菌及革兰阴性菌的抗菌药物，建议给予注射用克林霉素磷酸酯(粉针)0.6g、q12h联合注射用氨曲南2g、q8h静脉滴注抗感染治疗。克林霉素抗菌谱较窄，主要对革兰阳性菌和厌氧菌有良好的抗菌活性，尤其是在骨组织能够达到较高的浓度，常用于对青霉素类过敏的革兰阳性菌及厌氧菌感染的治疗，并常与其他抗菌药物联合用于腹腔感染及盆腔感染;氨曲南为单环β-内酰胺类，与青霉素和头孢菌素类都不发生交叉过敏反应，主要用于革兰阴性菌的感染，克林霉素+氨曲南联合应用可使抗菌谱更广并加强抗菌效果，医师采纳了药师的建议。患者用药2d后诉左髋部疼痛明显缓解，体格检查示或者左髋部疼痛明显减轻，肿胀消退，双侧髋关节活动无明显异常，最高体温为36.9℃。用药5d后复查血常规示:白细胞计数为8.63×109/L，中性粒细胞计数为6.38×109/L，中性粒细胞百分比为74%↑，红细胞计数为3.93×1012/L，血红蛋白为131g/L;肝肾功能检查示:丙氨酸转氨酶为76.8U/L↑，天门冬氨酸转氨酶为56.4U/L↑;血沉为60mm/h↑，C反应蛋白为26.64mg/L↑。复查双侧腹股沟彩超示“左侧腹股沟区可见1.9cm×1.3cm大小略强回声的光团，形态规则，轮廓清晰;右侧腹股沟可见2.2cm×0.5cm大小低回声的光团，形态规则，轮廓清晰。患者目前临床症状及各项感染指标均有好转，将氨曲南剂量调整为1g、q8h继续抗感染治疗。患者用药10d后复查血常规示:白细胞计数为5.33×109/L，中性粒细胞百分比为56.8%，血沉为10mm/h、C反应蛋白为2.31mg/L;肝功能检查显示:丙氨酸转氨酶为40.0U/L，天门冬氨酸转氨酶为10.1U/L;患者髋部肿痛消失，复查双侧腹股沟彩超示“左侧腹股沟区可见1.6cm×1.0cm大小略强回声的光团，形态规则，轮廓清晰;右侧腹股沟可见1.9cm×0.5cm大小低回声光团，形态规则，轮廓清晰。”脓肿较前彩超结果进一步缩小，复查各种生化指标正常，治疗效果满意。
2、临床药学监护点2
用药过程中发生药品不良反应的分析临床药师在患者用药过程中也对其药品不良反应进行监护，所用药物克林霉素的常见不良反应主要为皮肤及其附件损害，其次为过敏性休克、肝肾功能异常、胃肠道和中枢神经系统损害、血液系统损害等，克林霉素静脉给药速度不宜过快，600mg的本品应加入不少于100ml的输液中，至少滴注20min，1h内滴注的药量不能超过1200mg。观察患者4d后复查肝功能示:丙氨酸转氨酶为76.8U/L，天门冬氨酸转氨酶为56.4U/L，其他指标均正常。临床药师经查阅医嘱，分析患者肝酶升高原因:患者入院时肝功能指标均正常，故此次肝酶升高考虑可能与药物有关，所用药物有克林霉素、氨曲南、氯诺昔康，其中克林霉素与氯诺昔康致肝损害较常见，但不能确定为何种药物所致，需进一步观察肝功能变化。1周后复查肝功能回示:丙氨酸转氨酶为40.0U/L，天门冬氨酸转氨酶为10.1U/L，肝功能指标已恢复正常。氯诺昔康为非甾体抗炎药，患者在治疗初期髋部疼痛较重时共使用3d，疼痛症状逐渐缓解后便停药，而克林霉素从最初使用至感染指标恢复正常，患者肝功恢复正常时克林霉素仍在继续使用，可排除为克林霉素所致，故考虑氯诺昔康致肝酶异常可能性较大。
3、临床药学监护点3
抗菌药物局部应用的合理性探讨患者入院行彩超引导下穿刺术后，使用庆大霉素注射液+甲硝唑注射液反复冲洗并留置4ml保留。《抗菌药物临床应用指导原则》中指出:抗菌药物的局部应用宜尽量避免。皮肤黏膜局部应用抗菌药物后，很少被吸收，在感染部位不能达到有效浓度，反易引起过敏反应或导致耐药菌产生，因此治疗全身性感染或脏器感染时应避免局部应用抗菌药物。抗菌药物的局部应用只限于少数情况，例如全身给药后在感染部位难以达到药物治疗浓度时可加用局部给药作为辅助治疗，此情况见于治疗中枢神经系统感染时某些药物可同时鞘内给药;包裹性厚壁脓肿脓腔内注入抗菌药物以及眼科感染的局部用药等。某些皮肤表层及口腔、阴道等黏膜表面的感染可采用抗菌药物局部应用或外用，但应避免将主要供全身应用的品种作为局部用药。
二、结语
综上所述，药师下临床在全国大多数医院已经开展。本病例为髂窝脓肿给予抗感染治疗的患者，治疗初期因对头孢菌素类药过敏，医生给予了磷霉素抗感染治疗，效果不佳后临床药师通过查阅该疾病相关资料，建议给予克林霉素联合氨曲南抗感染治疗方案，治疗效果佳;治疗过程中患者肝酶有轻度升高，临床药师排除了抗菌药物所致的肝酶异常;并针对该患者行穿刺术后的庆大霉素+甲硝唑局部冲洗问题展开了合理性探讨，建议避免抗菌药物的局部使用。通过对本病例进行药学监护，可见临床药师所提供的药学监护主要在于根据抗菌药物抗菌谱及药代动力学特点与临床医师共同制定患者的个体化给药方案，实现知识互补，对患者的治疗取得了积极的效果，保障了药物在临床使用过程中安全、有效。
作者：张小盼 王福山 于秋影 石磊 单位：河南解放军第一五五中心医院药械科 河南中牟县人民医院