1案例分析
1．1例1．男，60岁。1年前，右下肢小趾端开始发黑，伴下肢发凉，不伴疼痛，未予治疗，后发黑面积逐渐扩大，小趾开始变软，伴疼痛。9个月前于成都空军医院行手术治疗，切除右下肢第4、5趾，出院后患者右下肢伤口未完全愈合，于当地医院服用中药，换药(具体情况不祥)，情况无好转。2个月前自服消渴颗粒，3d前因在家中中药外熏，右下肢皮肤烫伤，疼痛溃烂渗出加重。既往在成都空军医院诊断糖尿病病史9个月，予胰岛素治疗，剂量不祥，出院后未治疗，未检测血糖。为求进一步治疗来我院外科门诊求诊，外科建议住院治疗，拟手术治疗坏疽，患者不同意手术，要求内科治疗，后入我院治疗。入院症见右下肢溃烂，味臭，伴心累，气紧，腹胀，咳嗽，痰少。查体:体温36．5℃，脉搏95次/分，双肺可闻及湿啰音。胸部X线片示:右下肺感染。胫腓骨X线片示:右小腿软组织感染。血压160/98mmHg，随机血糖12．5mmol/L。临床诊断:(1)2型糖尿病并发糖尿病足5级(混合型坏疽);(2)糖尿病肾病(Ⅴ期);(3)糖尿病心脏病;(4)高血压2级(极高危);(5)右下肺炎。全身用药:给予胰岛素N、R控制血糖，头孢哌酮舒巴坦控制感染，培哚普利、氨氯地平、螺内脂、哌唑嗪降压，呋塞米利尿减轻心脏负担，硝酸异山梨酯对症处理。氨溴索、茶碱缓释片祛痰止咳，氨茶碱缓解气道解痉。局部用药:伤口清创，用生理盐水冲洗患处，剪去患处已上翘的结痂。破溃处用双氧水、棉签清洗有脓液的患处。于患处喷洒重组人表皮生长因子，用环丙沙星注射液0．2%120ml，浸湿灭菌纱布，外贴敷患处。
1．1．1用药分析
张慧芬等认为糖尿病坏疽是一种全身疾病。它既有糖尿病、血管病变、神经病变等内科疾病的临床表现，又有肢端坏疽、坏死、局部感染外科疾病的症状和体征，并同时伴发各种并发症。治疗时应掌握基础治疗、去腐治疗及生肌治疗3阶段，如不能有效地全面治疗，将会严重影响坏疽愈合。重组人表皮生长因子是一种蛋白质类生物制品，用于难愈性创面的治疗，如足部溃疡、糖尿病性溃疡、褥疮、窦道、肛门会阴部创伤及其他难以愈合的创面［2］。笔者认为，坏疽实质是一种全身疾病的局部表现，是代谢紊乱、高血糖、高血脂及其他致病因子，导致患者周围神经损伤及动脉粥样硬化，及血管腔狭窄或阻塞所致。该患者肺部、右小腿感染情况较重，血糖、血压控制状况差，不宜急于深度清创及使用促生长制剂。治疗初期应着重控制感染，积极调整血糖、血压水平等，待患者身体状况基本稳定后，再行清创、促生长治疗。另外重组人表皮生长因子属于蛋白质类制剂，使用时应避免与双氧水等接触，否则蛋白变性产生沉淀，影响本品活性，丧失药物的治疗作用。
1．2．2药师建议与治疗结果
根据药师建议，临床暂时停用了重组人表皮生长因子，清创采取蚕食的方法逐步进行。经过抗感染，调整血糖、血压等，1周后患者血压138/78mmHg，空腹血糖7．5mmol/L。心累、气紧情况大为好转，双肺未为闻及湿啰音，局部脓性分泌物明显减少。此时在继续抗感染，调整血糖、血压基础上配合使用促生长剂。使用时，常规双氧水清创后，用生理盐水再次冲洗伤口，将牛碱性成纤维细胞生长因子喷洒患处，确保了药效的发挥。4周后患者右下肢表面溃疡基本愈合。
1．2例2．女，86岁。血糖升高15年，1992年因视网膜脱落在川医手术时，发现糖尿病，给予格列本脲、二甲双胍交替服用(剂量不详)，血糖控制情况不详。患者曾入我院治疗糖尿病2次，具体情况转达不清。去年11月热水烫伤致左脚溃烂，1个月前用红外线治疗导致局部红肿、疼痛、溃烂，面积大，行走不便。心悸、心慌明显。到门诊就诊，门诊以心悸收入院。入院症见:双下肢凹陷性水肿，左足背大面积溃烂，肌腱韧带组织破坏，左脚溃烂10个月，加重1个月余。体格检查:体温36．4℃，脉搏120次/分，呼吸30次/分，血压136/76mmHg，餐后2h血糖11．9mmol/L。生化回示:空腹血糖8．5mmol/L，糖化血红蛋白7．0%。心电图:快速型心房颤动，心室率为141次/分，QRS电轴左偏(－6°)顺钟转位。继发性ST-T改变。临床诊断:(1)2型糖尿病并发糖尿病足坏疽(3级);(2)糖尿病视网膜病变;(3)糖尿病周围神经病变;(4)糖尿病心脏病。全身用药:胰岛素N、R控制血糖，头孢哌酮舒巴坦控制感染，硝酸异山梨酯、倍他洛克、阿司匹林减慢心率，防止血栓形成。局部用药:(1)将利福平胶囊(150mg/粒)150mg，去胶囊后药粉铺于患处，0．1%依沙吖啶溶液50ml加入胰岛素注射液10ml:400U浸灭菌纱布，湿敷于患处，每次20～30min，随时添加药液，勿使其干燥。每天1～3次。(2)中药汤剂1000ml浸泡患处，每天1次。
1．2．1用药分析
利福平和依沙吖啶是临床常用局部抗生素，效果较好。考虑到此类患者抗感染过程较长，而局部应用抗生素易产生耐药性，中国2型糖尿病指南指出根据创面的性质和渗出物的多少，选用合适的敷料。在细菌培养基础上选择有效的抗生素进行治疗。故在经验性使用抗生素的同时，应及时对有渗出的创面做深部分泌物细菌培养加药敏，为后期选用敏感抗生素提供依据。亓鲁光认为，对于全身应用胰岛素控制血糖较理想的患者，在足部再湿敷胰岛素时，会造成局部低血糖，使抵抗力降低，感染不易愈合。该患者空腹血糖，餐后血糖及糖化血红蛋白控制情况均较好，此时如使用胰岛素，易造成患者局部的供血、供氧不足，使其感染不易控制，影响了组织再生，伤口愈合。中药浸泡急性期的局部创口易使感染扩散，也易造成新生肉芽组织烫伤。另外中药中的渣滓在创口深部形成异物影响愈合。
1．2．2药师建议于治疗结果
根据药师建议，在初始经验性使用抗生素基础上，应同时进行分泌物细菌培养加药敏。同时停止局部使用胰岛素。考虑到患者坏疽面积较大，肌腱等深部组织亦有损伤，且伤口正处于急性期，治疗上应以积极控制感染，调整血糖、血压等为先导，待患者整体病情稳定后，再使用中药汤剂浸泡。汤剂使用前应过滤，并严格控制温度＜60℃。5周后患者表浅溃疡基本愈合，深部溃疡面缩小，渗出减少。
2讨论
糖尿病足治疗的局部用药，是整个糖尿病足治疗过程中的一环，是以对糖尿病及并发症全面干预为基础的。控制血糖、血压及纠正各项危险因素是治疗的重要步骤，贯穿治疗过程始终。药师发挥药学专长，提出合理的药物治疗建议，使患者治疗用药更加合理规范，减少了药品不良反应的发生，提高了药物治疗水平。然而，临床药师在参与临床实践过程中，面临的问题凸显在治疗的局部用药上，可供借鉴的指南、专家共识太少，经验型用药在临床普遍存在，此类用法虽临床效果较好，但缺乏理论和实验数据支撑。药师仅凭所掌握药物治疗学、药效学及药动学方面的专业知识难以回答实践中的若干问题。比如:胰岛素注射剂的外用剂量及适应证的掌握，内服制剂外用，及一些非严格灭菌的药物直接应用于暴露创面等。问题的解答，一方面期待国家制定相关指南，同时也要求自身不断学习相关理论知识，在实验中细心的总结和摸索，以期提高临床药物治疗水平，充分展现临床药师所提供药学服务的优势。
本文作者：梁晋川、柯洪、吴音 单位：成都中医药大学附属医院药剂科