摘要:阐述了早期肠内营养支持对高血压脑出血术后的临床意义,介绍了早期肠内营养时间、营养剂的种类、营养剂的能量配比、输注方法、置管方式、观察病情、心理护理、管道护理等进展,总结了高血压脑出血术后早期肠内营养支持的并发症及其护理措施,以便在今后临床诊治工作中改善病人营养状况,降低并发症发生率,达到提高疗效、改善预后的目的。
关键词:高血压;脑出血;早期肠内营养;护理
高血压脑出血是常见的神经系统疾病,神经细胞受到损伤[1],病情危重,意识不清,咽喉肌麻痹,无法正常进食,且病程长、消化功能衰减、抵抗力减弱等情况,导致营养不良,并发症多,恢复慢,增加感染和死亡率。同时脑出血病人处于高耗能、高分解代谢状态,发生低蛋白血症和负氮平衡,加剧病情[2],形成恶性循环[3],因此合理而有效的营养支持至关重要[4]。早期肠内营养提供了足够的蛋白质与热量,纠正负氮平衡,有效补充了营养的流失,可提高免疫力,减少并发症的发生,促进病人快速康复,但是易发生反流误吸、腹泻、代谢紊乱等并发症,增加病死率,采取适宜的肠内营养及护理可以降低并发症发生率。现对高血压脑出血病人早期肠内营养支持及护理综述如下。
1肠内营养的意义
肠内营养是经胃肠道口服或管饲摄入营养制剂,获得营养基质及能量的营养支持方法,脑血管昏迷病人只能选用管饲方式。早期肠内营养更符合人体生理状态,有助于维持肠道黏膜结构与功能的完整性,维护肠黏膜屏障功能;促进蛋白质合成,改善病人的营养状况,纠正负氮平衡;降低肠源性感染的发生;避免继发性脑细胞水肿,减少脑组织不可逆损害;增强呼吸肌功能;增强机体免疫功能,减少并发症;改善预后,降低病死率,对机体恢复及预后有重要的意义[5]。赵春玲[6]认为早期肠内营养临床效果优于肠外营养支持,不良反应发生率低,预后好,具有积极的临床意义。
2早期肠内营养时间
高血压脑出血病人胃排空延迟或停止,小肠能够吸收营养,早期肠内营养有助于改善危重病人的临床结局。生命体征稳定后,入住ICU后24h~72h开始营养支持,逐渐增加喂养量,争取在48h~72h达到喂养目标,能够降低各种并发症的发生率,促进病人早日康复,降低病死率[7]。
3早期肠内营养营养剂的种类及应用
3.1管饲饮食
管饲饮食一般由鸡蛋、牛奶、果汁和蔗糖等配制而成,属于高渗液体,注入过程中由少量逐渐增量,促进人体充分吸收,以免引起腹痛、腹泻[8]。
3.2要素饮食
要素饮食按成分可分为3大类。①氨基酸型:由结晶氨基酸为氮源所组成,不需要消化自行吸收,如爱伦多、维沃等;②短肽型:由蛋白水解物(氨基酸、低聚肽、二肽及三肽)为氮源组成,少量消化便可吸收,如百普素;③整蛋白型:包括整蛋白与氮源,消化后吸收,如能全力、安素等[9]。
3.3营养液的选择
胃肠道功能良好者可选整蛋白类制剂;功能障碍选用氨基酸型制剂;功能较差的可选用短肽类制剂[10]。百普素使用时易发生腹泻、便秘;能全力是含有膳食纤维,易于吸收,能减少腹泻、便秘等发生,能形成一层保护膜,有效防止胃酸、胃蛋白酶的刺激,并且减少细菌和毒素移位,预防应激性溃疡。除严格监测电解质外,还应仔细阅读营养制剂产品说明,适当补充不足营养含量。
3.4添加剂的应用
益生菌能将营养成分不可溶性水解为可溶性,促进肠道的吸收;谷氨酰胺能够减少肺炎和败血症的发生,康复快;生长抑素可降低消化道出血的发病率,稳定血糖水平;重组人生长激素、精氨酸等适量加入,可促进蛋白质合成与吸收,增强机体免疫力[11]。
4早期肠内营养营养剂的能量配比
高血压脑出血病人加速蛋白质分解代谢,体重急剧下降,氮丧失增多,其营养支持的热量为146.44kJ/(kg•d),肠内营养蛋白成分为20%,由脂类供给热量为25%~40%,糖的比例适量减少[12]。
5早期肠内营养的输注方法
5.1分次间断推注法
推注量每次低于200mL,间隔2h1次。根据年龄特点选择不同型号乳胶胃管,从一侧鼻腔插至胃内,缓慢注入少量温开水,注入50mL~100mL糖盐水,如有腹胀、腹痛、呕吐等不适立即停止肠内营养。
5.2连续经泵滴注法
用营养输注泵24h持续输注,加温器加热,开始时滴速以10mL/h~20mL/h的速度,24h调整至100mL/h,使营养液缓慢匀速地进入消化道,促进缓慢均匀吸收各种营养成分。温度控制在37℃左右,采取半坐卧位,早期肠内营养疗效最佳,连续滴注法系统封闭,没有污染环节,有利于营养的吸收,减少反流、腹泻、胃潴留等并发症的发生,促进病人早期康复,避免了反复抽吸,是高血压脑出血昏迷病人营养支持治疗的理想方式[13]。
6营养管置入方式
目前脑血管意外昏迷病人的置管方式有经鼻胃置管、经鼻小肠置管、经皮内镜下胃造口术置管、经皮内镜下空肠造口术置管、术中胃空肠造口置管。
6.1经鼻胃管
常用于短期肠内营养病人,采用输液泵和加热棒,动态监测和评估病人,判断胃潴留量,评估大便情况,床头抬高30°~60°,置管方法要准确,避免反复插管造成痛苦,必要时应用促胃肠动力药,预防消化道出血。鼻胃管质硬,不易固定,胃蠕动功能障碍者禁止使用[14]。
6.2经鼻肠管
鼻空肠管操作简单,易于护理,插入深度深,对鼻腔刺激小,易固定,胃排空快,避免了胃潴留甚至反流而引发的吸入性肺炎,有利于肺部感染的控制。常适用于胃排空障碍的病人。
6.3途径新进展
经皮内镜胃肠造瘘术(PEG)是一种新的微创治疗方法,在内镜引导下行经皮胃或肠造口,将营养管置入胃腔或肠腔,其操作简单、安全、有效、医疗费用低、易于护理、不需特殊麻醉,减少了食管反流与呼吸道感染等并发症,避免了手术操作的损伤,适用于不能经口进食病人。目前一种新型的胃肠营养管螺旋形鼻肠管现已应用于临床,具有管径细、操作方便、刺激小、安全、易耐受、反流和误吸等并发症少的优点,适用于胃动力差的需长期置管重症病人[15]。
7观察病情
密切观察病人的生命体征变化,准确记录24h出入量,观察胃管抽出液的颜色、性状、量,判断有无反流或消化道出血,记录排便时间、次数及性质。
8心理护理
当病人清醒后感觉有不适感,应耐心、细心地做好解释工作,向家属讲解胃管留置的重要性。鼓励亲友给予情感支持,以解除病人的紧张心理,积极配合治疗[16]。
9管道护理
应用柔软、细孔、稳定性好的鼻饲管以保证病人舒适安全,避免管道脱落;鼻肠管的深浅度处做标志;每隔4h检查1次位置,检测回抽液体的pH值,确保管道在肠道内;输注前后用温开水冲洗,能力全要充分摇匀;药物研成粉末状至完全溶解,供给时与食物分开;堵管可先用温开水行加压冲洗、交替负压抽洗,必要时可用5%碳酸氢钠溶液、尿激酶溶液冲管[17]。
10早期肠内营养并发症及护理
10.1腹泻
腹泻是高血压脑出血病人早期肠内营养最常见的并发症,原因:①最初使用高渗性饮食或者滴速过快;②流质饮食温度过低,刺激胃肠蠕动加快;③流质饮食内含脂肪过多,引起脂性腹泻;④广谱抗生素长期大量使用,导致肠道菌群失调,并发感染性腹泻;⑤对牛奶、豆浆等不能够消化吸收者。⑥注入混合奶时没有严格无菌操作,发生感染引起腹泻。护理[18]:①高渗透溶液逐步适应,配合加入抗痉挛和收敛药物以控制腹泻;②配制营养液要严格执行无菌操作,容器要清洁,及时更换输注管道,无菌纱布包裹胃管接口,每日更换1次注射器,鼻饲后注入温开水洗管壁,营养液现用现配,开启后立即使用;③保持营养液恒温,控制37℃~40℃,冬季可用输液增温器进行辅助加温,防止过冷、过热对胃黏膜的刺激引发腹泻;④对脂性腹泻可减少脂肪的摄入;⑤对原胃肠功能差或不能消化牛奶、豆浆者要慎重;⑥肛门周围皮肤保持清洁、干燥,必要时涂氧化锌或鞣酸软膏。
10.2反流误吸
反流是胃内食物经贲门、食管、口腔流出的现象,易引起吸入性肺炎、窒息,应特别重视,加强护理。早期肠内营养病人胃肠黏膜缺氧可致水肿;胃肠蠕动慢,发生胃肠潴留;昏迷病人呼吸道分泌物较多,都易引发反流误吸。护理[19]:①抬高床头30°~45°,采用半卧位,维持体位1h;②鼻饲前进行叩背、翻身,吸尽气道内痰液,动作轻柔,插管浅显,避免呛咳引起食物反流,发生误吸应立即停止输注,尽快吸尽反流物;③抽吸后注入营养液,注意输注速度及量,胃残留量超过100mL,应暂停灌注2h~8h;④选择胃管型号合适,插入的深度适宜;⑤密切观察病人呼吸、血氧饱和度等指标,记录反流量,做好口腔护理。
10.3消化道出血
早期肠内营养病人易发生神经源性溃疡,引起消化道出血、病人血压下降甚至休克。护理:①严密监测血压、脉搏及尿量,及时发现和处理出血性休克;②严密观察心率、血压及病情变化,如胃液呈咖啡色或大便为黑色,应立即采取相应的处理,发生消化道出血后应暂停鼻饲;③出血不多时应用止血、抑酸药物,适当降低营养液的温度,鼻饲米汤;出血量大时立即禁食,应用止血药物,立即补充血容量[21]。
10.4代谢性并发症
颅脑损伤应激反应与大量鼻饲高渗糖易使病人发生水电解质失衡、血糖紊乱。护理:①监测水、电解质的变化及尿素氮水平,严格记录出入量,必要时补充肠外营养;②监测血糖变化,停止输注时要逐渐减少剂量与速度,对不耐受葡萄糖者可口服降糖药或补给胰岛素;③治疗原发疾病,降低溶液浓度,降低注入速度至80mL/h[22]。
11讨论
高血压脑出血病人因昏迷不能进食,肠道胃肠黏膜萎缩,可引起肠道菌群移位所致的严重感染,还可引起肝功能损害、静脉炎、导管性败血症等,给病人家庭带来严重的经济负担。早期肠内营养支持能促进肠蠕动,防止胃肠黏膜萎缩,促进肠道的血液供应,保证食物的吸收,减少感染概率,阻断营养不良与免疫功能低下的恶性循环,提高病人的救治成功率[23]。危重病人在临床治疗中其营养支持应在入住ICU后24h~72h内开始,更符合人体的生理机能,更快速地提高病人的营养状况;谷氨酰胺、精氨酸、重组人生长激素、植酸酶、益生菌等可促进重症颅脑损伤病人蛋白质的合成,增强机体免疫力;螺旋形鼻肠管质地软,插入深,易固定,刺激小,可避免管饲过程中引起吸入性肺炎。针对高血压脑出血疾病的特点与医师、营养师探讨更为适宜的喂养方案,提高早期肠内营养支持的成效,达到改善病人营养状况、减少并发症和机体尽快康复的目的。杨鑫[24]认为早期肠内营养支持干预对其清醒程度恢复、营养指标的改善、并发症及病死率方面都有较好的调控作用。综上所述,早期肠内营养具有合乎生理特点、营养全面、安全有效、操作简便、价廉等优点,现已成为临床高血压脑出血病人全面、安全、经济的营养治疗方案,严格依据操作规范,提高护理质量,促进病人早日康复,提高病人生命质量。
作者:刘雪英 陈东亮 范子琅 王伊 梁看瑶 罗云 单位:广西壮族自治区钦州市第一人民医院
