关键词:临床检验；标本质量；护理；影响因素
医学检验是运用现代物理化学方法、手段进行医学诊断的一门学科，主要研究如何通过实验室技术、医疗仪器设备为临床诊断、治疗提供依据。疾病的诊断、治疗、预后及预防与临床检验有着密切关系，检验结果可以在一定程度上支持临床诊断，是临床诊断的重要依据[1]，也是医疗纠纷和事故处理的有效法律依据[2],故加强医院检验质量管理，提高临床检验质量，已成为各级医院倍加关注的问题。护理人员在患者准备、标本采集、标本送检等方面起着至关重要的作用，直接影响检验结果的准确性。任一环节出现纰漏都有可能影响分析前检验质量[3]。如果检验结果不准确可导致患者病情的误诊，错过最佳的治疗时间，给患者的生命安全带来损害[4]。本文将护理因素对检验误差影响的现状、原因和应对措施综述如下。
1标本质量对检验结果造成误差的现状
分析发现，在3826份血液标本中，2.01％的标本不合格，其中采血量出现错误占最高比例，达到了总数的33.76％。王爱萍[6]经过对2700份血液标本进行分析不合格率为2．56％。赵红[7]研究发现2640份血常规标本有135份不合格，不合格率为5.1％。检验结果的不正确不仅影响患者的诊断与治疗，还造成人力、物力、财力的浪费。
2标本质量不合格的护理原因分析
检验质量包括检验前，检验分析，检验后三个阶段，一般认为这三个阶段都有可能造成误差，但已经确认检验前的检验科由于分析前标本处理不当的问题导致不合规的情况占到70%左右,其中由于护理因素造成占到60%左右[8]。
2.1护理人员因素
2.1.1认知不足及责任心欠缺
护理人员在采集标本时，责任心不足，对患者注意的事项交代过于笼统，导致患者在留取标本时，随意进行，出现粪便、尿液等标本不能满足研究要求[10]；在血液标本采集中，医护人员不知晓标本检测方向，不知道血液采集具体需要的量，采血量不足。在尿常规标本采集中，未对外阴进行消毒，而在腹泻患者的标本采集中未取得脓血、黏液等，痰液标本采集前，患者未充分漱口等，导致痰液内有唾液混入[11]。
2.1.2基础知识欠缺
护理人员尽管在上岗前已基本掌握一些检验知识，但随着医学检验技术的快速发展，新检验项目的增加，全自动生化分析仪的大量引进、成品试剂的更新等，对留取标本的质量有更高的要求。实际工作中，护理人员对非疾病因素（生物学因素、采血因素、标本运送及存储等）对检验结果造成的影响了解甚少。对检验项目的药物干扰知识，检验项目的临床意义、英文缩写、正常值范围等不清楚，从而导致不合格标本[12]。
2.2技术操作因素
2.2.1护理操作不规范
在标本采集过程中由于采集技术不规范，给检验结果造成很大影响[13]。在血液标本采集中，抽取不顺利、时间过长、摇匀时间不足、血标本注入量过多、抗凝标本中使用普通试管等均可导致检验结果受到影响[14,15]。对临床血液标本因技术因素造成标本不合格原因主要包括：①标本量不准确。采血量通常需要4~5mL，单项采血不得少于2mL，采血量不准确是标本不合格的主要原因[16]。②止血带使用不正确。止血带压迫过紧超过1min，机体会启动凝血系统；超过3min，胆红素、转氨酶升高5倍以上，血钾、胆红素、总胆固醇增高。扎止血带前禁止用力拍打、揉搓局部，以免血液标本被组织液稀释，血液成分、浓度发生改变；针尖刺入静脉后，即可解开止血带；③无菌操作。对于血培养采集尤为重要，如果采集血培养时没有无菌操作，假阳性率会升高[17]。
2.2.2标本运送
标本保存时间的延长增加了污染的概率[18]。正确的检验标本应在30min内测定，血标本放置过久会导致血清钾升高，血清氯和钠下降，更会使凝血酶原时间测定误差加大至37%[19]。在样本运送的过程中,一定要弄清楚每一种类型样本对于避湿、避光等自然条件的一些基本要求,确保能够安全、顺利运送样本。而且应该明确标本对于水分的蒸发或者环境污染等情况,做好相应的生物防护措施,如果运送距离比较长的话,在运送的过程中一定要做好冷藏准备,避免阳光直接照射[20]。
2.3管理因素
2.3.1观念陈旧，缺乏超前意识
检验质量的好坏并不是检验科一个部门的事，而是一个全面质控的系统工程，上至领导，下至普通员工，从行政后勤等职能部门到临床科室，从医技到护理，无不息息相关。但由于大部分医院对检验质量控制的认识停留在老的观念上，处理事件时就事论事，不会从“偶然”事件深入分析出真因，进一步采取改进措施。此外管理部门缺乏超前意识，面对日益更新的医学新知识及计算机网络普及化，不能及时引进推广，造成管理硬件落后，对检验质量影响较大[21]。
2.3.2制度不完善
某些医院检验标本分析前阶段的质量控制工作还没有纳入医院质量管理系统，没有建立切实可行的质控制度或相关条例,没有形成统一的检验质量评价体系[22]；许多医院护理部没有把护理人员参与各种检验采样的数据和质量进行统计和评估，纳入绩效考核，因而做不到防微杜渐。
2.3.3护理部与检验等部门沟通不够
护理与检验学在长期发展中形成了自己特定的内容、范围和管理方法，逐渐形成各自独立的部门，但也造成了专业的局限性和自我封闭，缺乏对两个部门协作保障医疗质量重要性的认识，护理部一般很少或根本得不到来自检验部门的反馈信息，检验和护理沟通缺乏[23]，这也是影响检验质量的重要因素。
2.3.4缺乏知识更新，新技术推广的措施
随着医学检验技术的不断发展，各类自动化分析仪器相继问世，逐渐进入各级医院，“全自动化实验室”更是打破了传统的检验模式，一些新技术如基因诊断技术等不断取得突破性进展，这不仅促使检验人员学习新知识、新技术，也让护理人员面临更新知识的问题，护理人员对检验新技术的应用和意义以及由此带来的对标本采集的新要求不了解，也增加了标本检验前误差的发生率[24]。
3应对措施
3.1转变观念，建立超前意识
管理者应树立在医院发展的进程中会遇到管理问题，知识更新问题，新技术信息化如何结合本院工作等问题的超前意识，建立起一支具备新知识，掌握新技术能熟练应用信息技术的医疗队伍，但现实的情况是这方面的成熟实例报道不多，大量报道的是关于如何改进护理人员采样过程中的操作细节以杜绝隐患。建立和完善风险评估、责任追究等制度,严格执行落到实处，加强监管力度[25]。
3.2护理部与检验科建立
沟通，完善制度流程护理与检验两部协同合作，对质量管理的重要性要形成统一认识[26]，同时加强与临床沟通，让临床医生、护士、护工了解检验质量控制流程的各个环节，在检验、护理、医务三方配合基础上制定确保标本质量的技术监管等措施，研制并应用数字化血液标本采集质量培训模式[27]，对护理人员进行血液标本采集质量培训；开展“品管圈”活动提高送检标本的检验质量[28]；护理部、检验科定期互访，互通情况，探讨得失，不断修订和完善质量计划，共同提高管理水平。同时还需与其他临床科室有机配合，加强各科之间的横向联系，共同探讨学术问题，才能保证护理、检验协调，质量管理有效进行。另一方面，在医疗缺陷分析中找出护理因素与检验质量中的具体缺陷进行分析评估，可达到持续改进。
3.3重视培训，增强护理人员的技术力量
随着医学不断发展，新仪器，新方法不断采用是现代化医院的特征，需要护理人员若不断学习。许多医院已经采取了种种措施增强护理人员的基础知识，提高操作水平，严格规范操作。具体措施有①采取定期聘请专家授课；②明确培训内容，主要包括如何正确指导患者做好准备，采集标本正确方法（患者体位、采血部位、防止溶血、采集时间等），检验相关知识等；③把检验科加入新护士岗位轮训；④充分利用信息技术把标本采集操作流程及注意事项纳入医院网络，护理人员可随时查询；⑤制定标本采集操作细则手册，内容包括：与患者的沟通，标本（血、体液及其他）采集时间及部位，止血带正确使用，减少药物影响，标本用量，标本及时送检及保护以及对患者精神、生理状态评估等，加强培训，提高技术力量，对于检验质量的提高具有重要意义[29]。
3.4加强监管，保证措施落实
标本送检前包括许多细节的重要工作，如核对（与医嘱是否相符、患者姓名、住院号等）、采集时机、性质部位乃至标签粘贴是否牢固等，重点是明确当班人员的职责定位。监管的目的是保证在检验分析前护理人员规范落实各种措施，没有监管，再好的措施也不能落实并持久，可建立“双核对制度”下的检验申请单保证准确性，建立考评制度，保证措施落实[30]。
4小结
随着生命科学基础研究的不断发展，信息技术的普及，医疗仪器不断更新，促进医疗诊断、治疗水平不断提高。从护理因素对检验质量影响进行分析，并提出相应对策，规范医疗行为，保障患者安全。
作者:高霞 法天锷 单位:天津市胸科医院
