［摘要］目的预交金多通道充值特别是银医通平台通存、通用、通兑条件下保证医院资金、数据安全。方法在信息化建设、岗位分工、会计核算方面做出相应优化。结果内控机制设计有效性得到验证。结论通过有效的风险识别及相应的内控安排，可以对医院预收医疗款、应收在院患者医疗款进行精细化管理。
［关键词］医院；预收医疗款；内控
厦门市公立医院实行门急诊就诊预交金制度已经多年，就诊预交金免多次排队缴费的麻烦，现场预约挂号时，医院会建议持卡人在社保IC卡或就诊卡内预存足够金额，凭卡就能完成预约挂号、诊病、检查、取药等就诊环节，电脑自动扣费，卡里余额可以到门诊收费处结算退回或留到下次使用。随着信息技术高速发展及支付习惯的改变，传统的就诊预交金现场收付模式已无法满足大众需求，通过第三方平台进行就诊预交金充值使用频次增长迅速。厦门市儿童医院先后开通自助机、医院微信公众号、支付宝、厦门市预交金通用共享平台（银医通平台）等充值通道。所有通道均与本院医院信息系统（HIS）对接，预交金余额实时刷新，极大方便患者就医，减少患者等候排队时间。
1银医通平台特色及规则
银医通平台是由厦门市人大督办，市卫计委、市人社局牵头承办，全市各公立医院全部强制纳入，其他医院自愿加入市级就诊预交金通存、通用、通兑平台。患者可通过银行渠道进行查询与充值，还可以通过银联、厦门市市民健康网、“美丽厦门智慧健康”微信公众号等充值渠道进行查询与充值。凡在平台注册成功的就诊卡其预交金余额统一纳入清算池，不再沉淀在各家医院。就诊卡预交金余额不仅可在平台内所有医院通用，且可在平台内任意一家医院退款，均由平台统一清算。银医通平台信息交互规则是：医院信息终端在读取社保IC卡或就诊卡信息时HIS自动从平台下载该卡的预交金余额，以医院信息终端最末次读取信息为基点，如果该卡在平台发生资金变动，则下一次医院信息终端读取卡片信息时HIS自动将预交金余额传回平台并重新下载新余额；如果医院信息终端自基点起240分钟内未再读取该卡片信息，医院HIS自动将该卡余额传回平台；或者240分钟内该就诊卡被其他医院信息终端读取数据，则平台发送请求医院HIS回传该就诊卡余额。银医通平台与医院清算规则是：清算期间为平台交易时间的基准日5：00AM至基准日＋1日5：00AM，当期借方发生额＝医院退款＋医药费，当期贷方发生额＝医院充值＋医院发票冲销退费，当日轧差金额＝当日贷方发生额－当日借方发生额，当日轧差为正数，是医院应付给银医通平台的余额；当日轧差为负数时银医通平台应付给医院的余额，基准日＋1日平台绑定医院开设的专用账户自动进行资金清算。
2医院在银医通平台上线后面临的主要问题
就诊预交金资金规模大、涉及面广且是风险高发、多发业务区，本院财务部门历来重视对该业务的内控建设及日常管理。传统预交金现场收付模式下财务部门通过对票据申购、领用、核销，设置审核岗审核表、单、现金流，以及加强日常现金盘点即可有效监管，传统模式在医院实行多年，运行态势平稳。医院微信公众号、支付宝、银医通平台等充值通道上线后，充值通道的多样化及充值地点的分散性给医院的资金管理带来挑战，财务部门通过用户调查、专人在收费窗口及诊室现场采集信息、从信息系统后台调取数据分析等方法，发现存在问题。
2．1现金流脱离票据流
因支付方采用线上非接触型的自主充值而产生资金流脱离票据流，线上充值不产生纸质凭据，财务部门通过票据对就诊预交金监管的效用大幅减弱。
2．2清算时间差
各通道清算期间与医院预收医疗款结账时间不一致。如银医通平台清算期间为平台交易时间的基准日，以及清算时间为基准日＋1日，形成规模较大的在途资金。
2．3交互数据冗余
医院HIS与各充值通道实时对接，通道一旦发生资金变动，HIS在读取患者信息时就会把原有的预交金余额上传，重新下载新的预交金余额，从而产生大量的预交金收、退记录。医院HIS与社保中心在进行医疗费用结算时，数据传输过程中如遇网络不稳定或读卡器与社保IC卡对接不理想，HIS向社保中心连续发送结算请求，也会产生多次重复的预交金收、退记录。
2．4数据交互不成功
医院HIS与银医通平台上传或下载交易信息时出现数据包丢失或HIS接收数据后插入值失败，导致清算金额与HIS报表金额不一致进而影响预交金余额。
2．5就诊卡预交金余额赤字
通常情况下自付费类型的就诊卡发生医疗费用时医院不予透支，执行检查、治疗时医院HIS自动扣划待执行医疗费相应金额的就诊预交金，预交金余额不足以扣划时检查、治疗无法执行。根据相关规定，持社保IC卡就诊必须插卡结算，对于该类型就诊卡，医院HIS暂时冻结未结算医疗费相应金额的就诊预交金，待插卡结算后扣划自付部分的就诊预交金，其余部分解除冻结。根据厦门市社保未成年人医疗费自付比例简明表，以2017年度三级医院就诊为例，门诊1万元以下自付55％；住院1万元以下自付34％。本院为给患者提供就诊便利，允许持社保IC卡就诊可在一定比例内透支就诊预交金，这样医院HIS冻结到的就诊预交金可能会比未结算医疗费金额少。例如：甲持卡人就诊卡预交金余额80元，就诊发生医疗费用100元，此时甲在未补充预交金或未刷卡结算前可以先执行检查治疗，而医院HIS暂时冻结100元后其预交金余额为负20元；如甲持卡人离院且未插卡结算，该就诊卡预交金余额为负数，根据平台规则，医院HIS无法与银医通平台交互该卡数据［2］。
3本院的解决方案
银医通平台为全市通存、通用、通兑平台，开放银医通平台就诊预交金余额退款功能即能满足大部分就诊预交金退款的需求，因而本院关闭医院微信公众号、支付宝的就诊预交金余额退款功能。针对不同充值通道的特点，在信息、岗位分工及内控制度方面做出相应的优化。
3．1信息化建设
第一，HIS自动限制持卡人住院期间住院预交金只收不退，如确实需要退还的必须按照岗位权限授权控制。设置出院患者住院预交金大额退款的授权控制。第二，建议医院相关职能部门开通医院微信公众号信息推送，内容包括患者医疗费用发生情况与预交金余额动账通知。第三，完善系列报表新增两张。新增分段表，根据HIS交易时间把各充值通道清算期间划分为三段，分别为归属上期、本期金额、下期归本期，其中本期金额为基准日零时至基准日＋1日零时的发生额；新增银医通平台下载和回传差额明细表，按就诊卡卡号查取因各种原因未能成功回传给银医通平台的预交金余额明细，其大部分为就诊卡预交金余额为负数未能成功回传平台的类型。
3．2岗位分工
第一，审核岗每日督促收费员按时足额上缴应交款项，确保现金流与报表一致，根据预交金报表审核预交金收退款单据。重点审核退款单据的收款人签收。第二，审核岗每日审核各充值通道清算金额与HIS充值金额是否一致，及时通知预交金余额为负数未能回传给银医通平台的持卡人前来补充预交金或结算。第三，会计岗人员每月末核对医院预收医疗款总账余额与HIS按就诊卡卡号或住院号列示的预交金明细总计是否一致，并分别编制门急诊、住院预交金余额调节表。门急诊预交金余额调节表平衡式为：HIS报表门急诊预交金余额明细总计＝预收医疗款（门急诊）总账余额＋银医通平台下载和回传差额，HIS报表住院预交金余额明细总计＝预收医款（住院）总账余额＋出院未结算患者预交金。第四，会计岗人员每月末，核对医院应收在院患者医疗款总账余额，与HIS按住院号列示的未结算在院患者医疗费总计是否一致，并编制应收在院患者医疗款余额调节表，其平衡式为：HIS报表应收在院患者医疗款＝应收在院患者医疗款总账余额＋出院未结算患者医疗费用。第五，内控岗人员不定期随机到门急诊、住院收费处进行抽查盘点。
3．3会计核算
3．3．1门急诊
银医通平台上线时，所有符合条件的就诊卡都在医院端按平台协议标准格式完成初始化，就诊卡预交金余额全部转入平台清算池，不再作为医院的负债，此时会计分录为借记“预收医疗款”，贷记“银行存款”。每日各充值平台与医院专用账户清算时借或贷记“银行存款”，借或贷记“其他应收款”。月末根据前述分段表的本期金额借或贷记“其他应收款”，借或贷记“预收医疗款”。按照权责发生制确认当月的总门诊医疗收入时借记“应收医保款”、借记或贷记“预收医疗款”等，贷记“医疗收入”。
3．3．2住院
每日，根据审核岗报送的出院结算及住院预交金充退相关报表单据借记“银行存款”、“应收医保款”，借记或贷记“预收医疗款”，贷记“应收在院患者医疗款”等。月末，对于出院后尚未办理结算的，进行虚拟结算，以明确应收在院患者医疗款及债权债务关系，住院预交金与医疗总费用自付部分的差额确认为其他应收应付款，对于本月办理的属于以前月份出院未结算的，比照上述会计处理红字冲回。月末按照权责发生制确认当月的总住院医疗收入时借记“应收在院患者医疗款”，贷记“医疗收入”。应当注意的是应收医保款应与社保中心接口月度结算数据核对一致，发现医院有收费社保中心无记录，或医院无收费社保中心有记录，应记为往来款项，待查明原因后再行处理。4内控实施成效业务运行过程中，对于影响预收医疗款总账余额的事项，例如：审核岗未查出的收费员未足额上缴款项；信息人员后台维护数据进而影响医疗收入、预交金；医院HIS与各平台交互数据重复传送、丢失、遗漏；个别自助机未开箱取款，均能在门急诊、住院预交金余额调节表及应收在院患者医疗款余额调节表里得到反映。本院财务人员及时跟踪处理，已连续23个月保持预收医疗款总账余额和HIS按就诊卡卡号或住院号列示的预交金余额明细总计完全一致、应收在院患者医疗款总账余额与HIS按住院号列示的应收在院患者医疗款总计完全一致；充分验证本院内控机制的有效性，实现预收医疗款和应收在院患者医疗款的日常精细化管理，从制度上形成审核岗管现金流，会计岗管总账，依托医院HIS管理明细账的两级管理体系，大幅度提升医院数据、资金的安全度。
【参考文献】
［1］徐伟．强化医院预交金管理的措施［J］．财会通讯，2006（5）：85．
［2］吴强．医院预收医疗款管理及内控措施［J］．卫生经济研究，2007（4）：55.
作者:朱为渴 单位:厦门市儿童医院财务科
