摘要：
随着医药卫生改革的不断深入与发展，基层医疗单位在加强各项业务能力、硬件设施的同时，更须加强内部控制、内部监督和自身管理建设。基层医疗单位的内审工作在内审体系、工作制度、组织方式、工作领域、思想理念、工作方法、队伍建设等方面都取得了很大的进步，但还存在许多不足之处，有待在工作中不断探索、改进、完善。文章对此进行了深入探讨与分析。
关键词：
基层医疗单位；内审工作；内部监督；内部控制
十八大以来，中央深化改革领导小组会议上多次强调要把深化医疗卫生改革作为保障和改善民生的重要举措，着力解决好群众看病就医问题，要将公平可及、群众受益作为改革出发点和立足点，破除医疗单位逐利机制，建立维护公益性、调动积极性、保障可持续的运行新机制，构建布局合理、分工协作的医疗服务体系和分级诊疗就医格局［1］。我们卫生系统面临着前所未有的压力和挑战，如何保障依法经营，规范管理，健康发展；如何使内部做到清正廉明，保持正常运营，促使基层医疗单位从根本上转变经济增长方式，大力提高经济效益；如何在为社会服务的同时，自身也能得到健康持续的发展。这些都必须要求我们加强自身的内部管理监督。内部审计是内部管理监督的重要手段之一，是一种旨在增加组织价值和提高组织运营效率的独立、客观的确认和咨询活动［2］。它通过运用系统、规范的方法，审查和评价组织的业务活动、内部控制和风险管理的适当性和有效性，以促进组织完善治理、增加价值和实现目标［3］。
1现状与问题
近年来，随着经济社会的快速发展、行政事业单位内部控制的实施，单位内部审计的作用与重要性日渐显现。基层医疗单位根据形势需要和统一部署，在上级主管部门要求和指导下积极组织开展内部审计工作，取得了积极成效，但从目前执行的范围与效果来看，仍存在诸多的问题与不足，主要体现如下：
1．1对内审的认识不全面，重视程度不够
由于基层医疗单位的内部审计工作起步较晚，单位管理层及内审人员对于内审实质工作一知半解，甚至将其与财务管理混为一谈。对于内部审计缺乏深刻的认识，以为内部审计就是等同于财务检查，或者是订立几个制度就达到目的了，对其理论、工作方法、执行意义却从未进行深入探讨与思考［3］。以我市20个基层医疗单位为例，单位领导班子除了个别为其他专业外都是医疗业务骨干，单位主要领导人则都是医疗业务骨干，虽然他们走上管理岗位后都在努力学习管理知识但是与管理型人才还是有一定差距的，对内部审计工作的重视程度还是不够的，使内部审计工作处于边缘地位。管理者还认为内部审计机构是单位下属部门，必须服从单位的整体利益，无论任何审计结果都必须从单位的大局出发，最后内部审计人员的所作所为只能“唯马首是瞻”，无法充分发挥内部审计部门的作用，违背了内部审计的独立性、客观性原则。
1．2内审机构缺失，审计人员良莠不齐
目前我市20家基层医疗单位，均未设置独立机构从事单位内部审计工作，一般都是有财务人员兼任。20家基层医疗单位中城区4家社区卫生服务中心一般配有2～3名财务人员，其他16家基层医疗单位以6个中心卫生院为主设立会计核算分中心，由3名财务人员组成，其余10家乡镇卫生院只设立一名报帐会计，可见基层医疗单位财务人员都较少，部份财务人员自身业务素质有限，对内部审计工作本质不熟悉。同时基层医疗单位的内部审计工作发展较晚，经济活动又具有显著的行业特点，在内部审计实务操作规范与制度建设方面可参考的样本较少，使单位内审制度建设与执行滞后。因此我市现阶段基层医疗单位内部审计人员对单位内部业务流程不熟悉，缺乏专业审计知识、技巧和实践基础，在实际内部审计工作中偏面注重财务问题，忽略了经营管理、风险管控等其他方面问题，失去了内审的初衷和基本的职能。这种没有独立的机构，也没有专业人才现状让基层医疗单位的内部审计工作受到很大的制约。
1．3内部审计涉及面不广、深度不足
目前因为社会大环境越来越重视内部审计工作，我市基层医疗单位也将内审工作提到日常工作之中，根据上级要求制订了内审工作制度和年度内审计划，系统内每年进行一次单位之间的互审工作，但内部审计在实际实施中仅围绕日常性的会计核算开展，其重点放在对已经发生的经济事项账务处理的正确性以及资产的安全性方面，而忽视了单位在日后的营运过程中和管理上的风险管控［4］。审计工作也往往停留在对结果的审计上，缺乏对医院内部控制体系的审计。再者内审人员主要以财务人员为主，缺少医院管理、资产管理、物资采购、工程建设等其他专业人员的参与，审计的质量、产生的效果、审计结果的运用都不理想。同时审计人员存在一定畏难、抹不开面子的情绪问题，这些都制约着内部审计工作在基层医疗单位的发展。
1．4内审手段较单一，信息化程度不高
信息化在基层医疗单位的经营营运过程中应用越来越广泛，HIS、LIS、公共卫生管理系统、财务电算化等信息化系统在日常营运过程也在不断完善和改进，我市所有基层医疗单位都创建了省级信息化规范单位，而我们的内部审计人员主要还是以翻阅凭证帐本、现场盘点、手工对帐等传统手段操作为主。我们的内审人员中缺少既懂计算机技术又懂审计的复合型人才，内部审计工作信息化进程严重滞后，这也有碍于我们内部审计职能的充分发挥。
2改进措施
党的十八届三中、四中全会《中共中央关于全面推进依法治国若干重大问题的决定》、国务院出台的《关于加强审计工作的意见》，对健全审计制度、加强审计监督作出了重要部署，表明审计工作已步入新常态。内部审计是加强组织内部管理控制的重要手段，是控制的再控制，监督的再监督，是党政机关事业单位内部治理的重要组成部分。内部审计不仅是现实资产的守护者、财务账表的复核者、会计核算的勾稽者，更是强化管理的促进者、提高效能的推动者、价值增值的倡导者［5］。我们基层医疗单位应该对内部审计工作进行不断探索、改进、完善，以适应新时期审计工作的新常态。
2．1高度重视，转变认识
内部审计是一项既宏观又微观的管理活动，领导的重视是其发挥作用的首要前提。基层医疗单位的管理者主要是卫生专业人员，而非职业化的企业式管理者，管理经验与手段相对缺乏。内部审计要切实有效发挥在单位治理中的作用，做国家法律的维护者，促进基层医疗单位及其管理者遵法、学法、守法、用法；做健全内部控制制度的推动者，及时揭示基层医疗单位在管理中存在的薄弱环节和重大缺陷；做绩效提升的管理者，关注基层医疗单位的重点领域、重要业务和重大事项的治理缺陷和薄弱环节，揭示存在的风险隐患，提出防范和化解建议［6］。
2．2加强人才的储备和培养
内部审计是否能发挥应有的作用关键是人才。基层医疗单位管理者应转变传统观念，在有限的单位编制中，为内审人员留有一席之地，配备专业内审人员，设立相对独立的内审机构。加强现有内部审计人员的后续教育培训；积极参加省、市内审组织机构举办的培训；由市卫计部门组织举办审计理论、审计技能、具有行业特点的内部审计实务操作培训，全面提升内部审计人员业务素质；组建涵盖多种专业人才的内部审计团队，打破固有思维，采用科学方法确立审计思路，制定实施方案，提升内审人员解决实际问题的能力。大部份基层乡镇卫生院编制人员较少，经费紧张，想要组建一支本单位的专业内审团队还是存在客观上的困难的，因此也可以参照集团企业的模式，由市卫计部门专门成立一个独立的内审机构，抽调全市医疗单位医院管理、物资采购、工程建设、人才资源管理、财务核算等多方面人才组成一支领域全覆盖的审计队伍，每年对系统内上一年度医疗单位营运过程进行全方面审计，找出单位治理过程的缺陷、加强风险防控点建设、提出合理建议，提升全市整个系统的管理水平，建立一支适应经济新常态的管理人才队伍。
2．3改变内审观念，正确定位内审工作
过去审计人员往往以挑刺、敌对的心态去进行审计工作，而被审计单位也是排斥、抗拒的态度去对待前来的审计人员，最后引成审计与被审计者“敌对”关系，使得取得的审计效果不能达到预期效果。新时期我们的内部审计工作应该以“风险管控”为核心，以“价值创值”和“规范运作”为目标，为基层医疗事业健康发展保驾护航。内审工作职能应包括：监督内控制度的健全与效果；评估经营活动的效率与效果；维护国有资产的安全与完整；查处各种违纪违规舞弊行为。充分利用内部审计成果，摸索出一套掌控多角度、多维度、全过程、全方位的基层医疗单位财务、经营和风险管理的制度和机制。
2．4提升内审质量，促进内控制度建设
按照新的《行政事业单位内控制度》及《医疗机构财务会计内部控制制度规定》，同时根据单位的实际的发展与变化，建立完善的风险防范体系，内部审计作为自身重要的约束机制和手段，必然成为基层医疗单位风险防范体系中的一部分。经济新常态下随着医疗卫生改革的不断深入，基层医疗单位逐利机制的破除、公益性的回归、政府投入的不到位，使基层医疗单位运行方面的风险在增加，偿债能力、盈余能力和持续经营能力有了很大不确定性，因此，减少面临的运行风险是基层医疗单位发展的关键。内部审计人员在进行审计的过程中，要站得高看得远，对发生问题的原因及时进行分析。通过审计发现问题后，更重要的是通过发现的问题，找出内控制度和内部工作流程中存在的问题和风险点。关注重点可包括预算管理情况、收支管理情况、政府采购管理情况、资产管理情况、建设项目管理情况、合同管理情况等多个方面［7］。风险一直都存在，涉及财务领域和非财务领域，在风险管理过程中，应建立防范风险的保证框架，即识别、评价、监测和控制风险的系统。内部审计部门应探索确定风险领域，评价风险控制程序的有效性，检查风险管理过程的效果，并提出如何改进风险管理，让内部审计服务于内部控制制度的建立健全［8］。内部审计部门在单位风险管理机制中的主要作用就是通过对各项经济事项的审计监督，发现问题，发出风险预警，找到问题根源，建立健全内控制度，杜绝管理漏洞，减少各种违纪、违法、营私舞弊行为出现。
2．5利用信息化工具，创新审计工作手段
信息化建设不断加快、互联网＋的快速发展，成就了大数据时代。国务院印发的《关于加强审计工作的意见》明确提出：探索在审计实践中运用大数据技术的途径，加大数据综合利用力度，提高运用信息化技术查核问题、评价判断、宏观分析的能力。国家首次在文件中将大数据审计列入审计信息化工作重点，这也要求内部审计人员应该积极创造条件建立审计数据平台，改变传统审计工作手段，提高信息化技术水平，了解信息化带来的特殊风险点，充分运用信息化技术，提高审计的效率和效果。在海量数据中寻找蕴藏其中的数据规律，并利用数据之间的相关关系来解释过去、预测未来［9］。在经济新常态、大数据时代，内部审计人员要直面挑战，不断改革、不断创新。
作者：郑建华 单位：浙江省余姚市兰江街道卫生院
参考文献
［1］国务院办公厅．关于城市公立医院综合改革试点的指导意见［R］．北京：国务院办公厅，2015．
［2］韩莹莹．内部审计如何增加组织价值［J］．经营管理者，2015，10（29）：35．
［3］金彩敏．基层医疗单位内审工作存在问题与对策［J］．行政事业资产与财务，2014（6）：67－68．
［4］叶利娅．公立医院内部审计存在的问题及对策研究［J］．科学咨询，2016（6）：8．
［5］林夏菁．影响内部审计机构设置模式的因素［J］．中小企业管理与科技，2014（1）：76．
［6］中国内部审计协会．新常态下基层内部审计如何更好地发挥作用［EB／OL］．2016－5－17．
［7］王晋玲．新医改下基层医疗机构内部审计工作探索［J］．经营管理者，2014（23）：27．
［8］张建明．内部审计在风险管理中的职责和作用［C］．中国内部审计协会现代企业风险管理论文汇编（上册）：长沙，2005．
［9］俞校明．云时代大数据下的审计新常态［J］．财会月刊，2015（8）：72－73．
