摘要：现阶段，随着医疗保险制度覆盖面的不断扩大，使得医院需要接收大量医保患者，医保收入随之大幅度增加。但与此同时，受医保制度复杂性的影响，导致医院不可避免地面临着医保财务风险，必须引起医院财务管理部门的高度重视。因此，从分析医院医保财务风险形成的原因入手，对医保财务风险的避免方式进行探讨。
关键词：医院；医保；财务风险
一、医院医保财务风险形成的原因
医保财务管理带有特殊性，要在结合医疗保险制度的前提下采取财务管理措施，尤其要兼顾定额医疗管理、门诊医保限额管理等方面内容，增加了财务管理工作的难度。从当前医保财务现状来看，医院面临着不可忽视的财务风险，其形成原因包括以下几个方面。
（一）医保会计核算信息质量不高
在我国医疗保险体系中，医疗保险机构、定点医院与医保患者是三大主体，三者之间存在着密切的资金流动关系，主要表现在：医院为医保患者提供医疗服务，收取医疗费用；医疗保险机构按照相关规定给予医保患者一定的经济补偿；医疗保险机构向定点医院拨付医疗统筹费用。医保体系中的资金正常流动不仅关系到医保制度顺利实施，而且关系到医院的医疗服务质量和患者合理权益的维护。但是，由于现行医院会计制度尚未统一细化医保会计处理流程，从而导致各医院在医保会计核算时千差万别，经常出现医保账目模糊不清、医保会计信息不实等情况，导致医院无法了解医保业务的盈亏情况，埋下了医院财务风险隐患。
（二）医保收入超支风险
政府财政是医疗卫生基金的主要构成，在政府和社会的共同努力下保障了医保制度的有效实施。随着参与医疗保险的人员数量逐步增多，医院接收的医保患者也不断增多，医保患者收入占总收入的比重也不断提高。但是，医保经办机构在拨付医疗卫生基金时遵循以收定支的原则，重视对支出的强化控制，这在一定程度上给医院医保财务资金带来了压力。现行的总额预付模式需要根据上报的参保人数、诊疗人次、次均费用等数据资料，对医保基金额度进行测算，进而采取额度控制措施。这种医保支付方式显然会对医院财务风险带来影响，以至经常发生医保收入超支现象。
（三）预算管理形式化
为强化医疗保险机构对医院医疗行为的约束和监管，在医保费用拨付上开始实施以病种、病患数量为依据的费用支付方式，这就要求医院必须加强医保财务管理，编制和执行医保预算。但是，在实际的预算管理中，医院财务人员不了解医保政策，往往使总控标准按照配置标准将预算目标划分到各个科室，导致各科室将预算管理与医疗质量相分离，降低了预算管理的可执行性，经常出现预算执行偏差。此外，医院尚未针对以病种为基准的支付方式建立起预算控制机制，造成医保费用管理不到位。
（四）财务部门与医保管理部门缺乏沟通协作
医院财务部门和医保管理部门是办理医保审批结算的主体，但是在实际工作中两个部门存在着各自为政的情况，缺乏必要的沟通协作。医院财务部门只负责对医保收入与支出进行记录，而医保管理部门只负责向医疗保险机构申请医保资金，保证医保款快速收回。在这种运行体制下，医院财务部门无法了解医保欠款催要的具体情况，弱化了对医保资金的全面管理，易出现资金风险。
二、医院医保财务风险的有效规避方式
（一）加强医保会计核算基础工作
医保会计核算是规避医保财务风险的基础性工作，能够为制定财务风险防控措施提供可靠的信息依据。为此，医院要认识到医保会计核算的重要性，按照医保政策的要求，结合医院实际情况，构建起完善的医保财务核算体系，具体如图1所示。首先，医院应根据医疗保险经办机构的要求，在“应收医疗款”科目下合理设置二级核算科目，如实反映医疗款的回收情况。其次，医保会计核算还要对医保拨款、医保预留风险金、医保扣款、医保超值款进行核算，做好医保资金结算工作，减少结算中出现的偏差。医院要根据医保会计核算信息，及时清理医保欠费问题，避免长久不清账造成呆账、坏账，导致医院财务损失。再次，医院要开展病种成本核算，按照标准化的病理诊断方案核算不同病种的医疗成本，不仅为医保付费标准的制定提供可靠依据，还可以为执行按照病种实施医保支付奠定基础，保证医院获取足额的财政补贴。
（二）做好医保财务分析工作
对于医院而言，财务分析是一项非常重要的工作。随着医疗保障制度在我国的全面推行，使得医保财务分析成为财务工作的重点内容之一，该项工作的水平高低，直接关系到医院的经济效益。鉴于此，必须做好医保财务分析工作。1.构建财务分析指标体系。医院应当按照医保统计指标，并结合本院日常管理的具体需要，对相关的医保财务指标进行对比，再由财务人员对筛选出来的结果进行分析论证，以此作为主要依据，构建起一套相对完善的财务分析指标体系，并采取动态监督和控制的方法，降低医院医保财务风险。2.细化财务分析周期。当医保财务分析指标正式建立，可在其运行一段时间后，结合与费控之间的关联程度，对医保财务分析指标的分析频次进行细化，具体可分为如下指标：实时、旬、月、季度、半年、年。在此基础上对指标的分析监控周期加以确定，这样除了可以确保违规行为能够在第一时间被发现和被告知以外，还能使违规费用得以及时扣除，有效避免了医保财务风险的产生，也使得医疗费用的稽核有据可依。3.提出财务分析建议。随着医保财务分析指标的建立与实施，财务人员可根据分析结果，定期给院领导提供医保财务经济活动分析，由此可使领导及时了解并掌握医保基金的实际支付情况，在此基础上能够使医保政策的调整更加到位，有助于决策科学性和有效性的提升。同时，财务人员应当主动参与医保费用的管理和控制，发挥自身的专业特长，通过对医保财务指标的分析和监控，针对发现的问题和潜在的隐患，向院领导提出合理可行的建议，从而实现医疗费用控制关口的前移，转变财务事后控制的局面，提高财务工作的实效性，为医保财务风险的规避提供保障。这样，除了能够使医院的财务管理更加规范之外，还能促进医院经济效益的提升，对于医院的持续、稳定发展具有重要的现实意义。
（三）加强医保资金预算管理
在医保费用支付方式深化改革的背景下，医院要按照相关规定，加强医保资金预算管理，结合医保费用控制标准，优化配置预算资金，有效控制医疗费用的不合理增长。医院财务部门要将医保财务作为预算管理的重要内容，使预算编制充分考虑到医保政策，提高预算的可执行性。同时，医院财务部门还要及时公开财务信息，接受医院职能部门以及外部有关部门的监督，实现医院财务透明化，进一步强化医保财务管理，消除医保财务风险隐患。此外，医院要加强财务人员业务培训，使财务人员掌握有关医保制度的相关知识，具备准确核算医保科目的能力，提高医保资金预算的编制质量。
（四）加强各部门的沟通协作
医院财务管理部门要积极配合医保管理部门的工作，对向医保经办机构申请下发的医保资金进行核实，及时获取医保财务信息，做好相关的账务处理工作。尤其在医保费用结算工作中，财务部门要及时确认医保患者的费用，认真核对银行存款，加大对结算超支的管控力度，避免因财务工作失误而出现医保费用拒付或无法回收等问题。同时，医保管理部门要加强对医保患者和医疗行为的监督，避免医保患者出现冒名顶替、挂床套现以及不合理医疗等问题。医保管理部门还要主动向财务部门了解医保基金的使用情况，对医保财务信息进行分析，评估医保制度在医院的执行效果，保证医保基金得以有效利用。此外，为有效控制医疗保险费超支风险，医院应于每年年末针对应收医疗款核算科目产生的余额计提坏账准备。若应收医疗款被确认为无法收回，则应将具体情况上报到有关部门进行审批，之后再进行坏账损失处理，从而杜绝会计核算信息中存在不实现象。
三、结语
总而言之，医院要贯彻实施医保政策，将医保财务纳入到财务管理范围内，提高对医保财务风险的防控力度。新时期下，医院财务部门不仅要做好医保会计核算工作、医保财务分析工作以及医保资金预算管理工作，而且还要与医保管理部门加强沟通协作，避免医保收入超支的情况发生，从而有效规避医保财务风险，营造医院良好的运营环境。
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作者:陈文婕 单位:十堰市太和医院 湖北医药学院附属医院
