摘要：在国家政策的大力扶持下，全科医学体系构建及学科教育在我国发展20余年来，已取得了长足进步。但与国外现行成熟的全科医学体系相比，我们在学科建设、全科医师教育以及医师数量配置等方面仍有较大差距，尤其是在目前我国综合医院高度专科化不能适应老龄化社会和疾病谱广泛化的国情下，差距和不足尤为突出。通过分析目前我国全科医学发展现状，在剖析导致相关问题的原因基础之上，探索性地提出相关建议，并尝试性地规划相关对策及实施模式，旨在为促进我国全科医学建设及进一步发展提供参考。
关键词：全科医学；全科医生；现状
全科医生（generalpractitioner，GP）在西方一些国家也称为“家庭医生”。是为个人、家庭和社区提供基本的、连续的、综合的医疗卫生保健服务的医生。全科医学科是并列于内科、外科等专业的临床二级学科，主要面向社区与家庭，是整合了临床医学、预防医学、康复医学以及人文社会学科相关内容的一个综合性学科，它不受患者年龄、性别，器官系统或疾病种类的限制，强调以人为中心、以家庭为单位、以社区为范围，是针对个人和家庭全面性医疗保健的医学专业。在广度上讲，这一专业是生物医学、临床医学与行为医学相互结合的整体。全科医生制度诞生于20世纪五六十年代，此后，国外的全科医学发展历程就从专科医生时期进入到了专科医生与全科医生协同发展的时期。目前，全科医生制度已经在欧美等五十多个国家全面普及、成熟发展。我国1993年引进全科医学，在2011年，国务院继而出台了《国务院关于建立全科医生制度的指导意见》的文件，推进了全科医生制度的发展进程。然而和全科医学建设较完善的欧美国家及我国香港台湾等地差距仍很大，且由于起步晚，全科医生的数量较少，难以满足日益增长的人口老龄化社会民众对家庭医疗的需求。报告对实施健康中国战略提出了更高期望，指出要全方位建设医疗保障制度，基本医疗卫生制度以及高品质和高效率的医疗卫生服务体系，提高并强化全科医生队伍的执业素质及专业水平［1］。因而，大力发展和完善全科医学，是我国卫生事业发展和改革的重要环节。
1全科医学教育现存问题
1．1全科医生从业人员及比例不足
发达国家中全科医生占医生总体的比例：在英国、法国以及加拿大，约为50％，在美国也达到了34％［2］，而我国截止2016年年末，已注册登记的全科医生比例占医生总数仅为6％。比起理想的30％～60％的比例相去甚远［3］。虽然注册的全科医生人数较前有所增长，但真正经过规范化培训的还不及35％［4］，仅从2016年的数据来看，在我国1万个居民中，只有1．51个全科医生，这离万人中2～3位全科医生的目标还有一段距离［4］。尽管像北京、上海以及浙江等局部地区全科医学得到了巨大的发展，其所拥有的全科医生人数已经达到甚至超过全国基础比例。但与全科医学模式所要求的“承担80％以上的基本医疗保健服务”的目标仍然相差甚远。图1和图2分别是2016年各国每千人口全科医生数量和2016年各国全科医生占医生总数比例［4］。
1．2全科医生学历普遍偏低
在基层从业人员中，以专科学历为最多，2016年末卫生人员总数中，卫生技术人员845．4万人，乡村医生和卫生员100．0万人；卫生技术人员学历结构：本科及以上占32．2％，大专占39．3％，中专占26．5％，高中及以下占2．0％；技术职务（聘）结构：高级（主任及副主任级）占7．6％、中级（主治及主管）占20．6％、初级（师、士级）占61．4％、待聘占10．4％。有关数据表明，较低的学历及职称，年龄偏高是目前全科医师人员的主要特征，且全科医生队伍中具备引导学科建设能力及提高整体技术水平的学科带头人为数不多，普遍综合素质水平低下，知识薄弱，难以满足广大群众各层次的卫生保健服务需求［5］。
1．3全科医生专业能力有限
在我国，由于在基层（社区或农村基层卫生院、村医疗室）工作，从业人员大多以专科为主，由于学制短（三年，有的甚至两年，）专业知识的获得从时间点上已经远远不够，专业能力一般。医学是一门实践性很强的科学，缺乏一定量的临床实践，所学知识很难满足解决临床中所遇到的问题。
1．4基层医院的设备和设施不全
有相当一部分社区医院、乡镇卫生院、村诊疗室由于设施、设备不全，只能简单看病、打针、输液。没有或很少完成其他功能，社区老年人群创建健康档案流于形式，缺乏动态监督管理机制，难以发挥社区医疗在健康教育及预防保健等方面的特殊作用［5］。目前，我国卫生资源主要集中在城市大型医院，流入基层社区医院中高素质人才及物力等资源都很少。且社区卫生服务网络还不是很健全，社区医疗服务于人民群众的质量和水平较差。因此，要加快建立健全二级服务体系，完善“小病在社区，大病到医院，康复回社区”的格局。
1．5国民对全科医生缺乏必要的职业认同感
长期以来民众对基层医生缺乏信任感，这种观念根深蒂固，究其原因：一方面是全科医生专科知识面窄，全科服务意识和全科观念不强，对以集社区预防、保健、医疗、康复、健康教育及计划生育技术指导为主要内容的社区“六位一体”基层卫生服务的完成仍让民众不满意，人民群众也没有真正得到从生到死的家庭医生式的管理。另一方面是我国以前的医学专科学校培训时间过短，没有做系统的全科医学培训。在这一方面，发达国家医学教育以精英教育为主，大致分为高等医学教育、全科规范化培训、继续教育三个阶段，学生接受5～8年高等医学医疗基础知识的培训；然后再接受2～3年全科规范化培训，通过考核授予全科医生资质；继续教育阶段贯穿全科医生整个职业生涯。
1．6全科医生职业吸引力不足、收入低、地位低
据统计，仅有5％不到的医学院学生将全科医生作为首选职业［4］，从学生参加高考入学考试的成绩看，选择本科、专科的学医的学生普遍入学分数中等或稍偏下，而非精英高分生源。我国全科医生学历普遍不高。同时，存在全科医生收入偏低，不被社会认同等现象。
1．7全科医学教育体系亟待完善
由于以前培养基层医生以专科，普通本科院校为主，学制3～5年，毕业后从事基层医疗工作，没有专门进行全科系统化培训，现在这一状况有所改观，但还存在培训流于形式落实不到位等问题。
1．8我国进入老龄化社会，对全科医生的需求加大
在人口老龄化加剧背景下，我国慢性病人数已超过3亿，慢性病死亡人数约占我国疾病死亡人数的80％，慢性病的医疗费约占总费用的70％左右。同时，全科医生可以长期、连续、系统的服务于这些慢性病患者，随着慢性病患者数量增多，全科医生的需求量也将随之增加［4］。
1．9医疗资源结构性失衡情况严重
我国80％左右的医疗资源集中在大城市，20％分布在基层和农村，造成基层医疗服务能力相对较弱，发展较为缓慢。从供给侧来说，大型医院过载运行的情况较为突出，2015年1～9月三级医院病床使用率高达99．6％，而另一方面，基层医疗机构的利用效率较低，一级医院、社区卫生服务中心、乡镇卫生院的病床使用率只有60％左右［5］。
2全科医学的展望与对策
2011年国务院发表了《国务院关于建立全科医生制度的指导意见》《以全科医生为重点的基层医疗卫生队伍建设规划》［6］是由国家发展与改革委员会、财政部、卫生部、人力资源部、中央编办、教育部以及社会保障部共同的。这两个文件在促进培育全科医生以及推动社区卫生工作的改革中发挥了重要的铺垫作用，给相关工作做出了正确的指引。
2．1加大和完善全科医学教育培训体系
全科医学教育是全科医学发展的核心，现在大多数医学高校已开设了全科医学课程；其中有一部分医学院校还专门设立了临床医学（全科医学方向）班及全科医学系，部分有条件的院校开设了全科医学硕士授予点，也有很多院校与国外开展了联合培养全科医学硕士的项目。近年来，国家首批遴选认定的559家住院医师规范化培训基地中，393家基地设置了全科专业，2016年招收了1万名全科医学规培学员［7］。然而，尽管全科医学框架已搭建，但仍存在教授全科医学的过程中，课程体系不够健全，专业全科教师资源欠缺，学术带头人不足，全科医学影响力不大，学科特色不鲜明，创新能力和科技成果转化能力薄弱等问题。通过多途径加强学科和师资队伍建设，坚持培养和引进并举，通过短期培训，出国访问、留学进修在职攻读博士学位等形式培养中青年教师队伍；引进符合专业发展的优质教师；采取聘请客座教授、邀请专家举办讲座及引进符合学科建设和专业发展的行业内有影响力的专家、学者及实践应用型人才。只有对教学机制进行改进、对相关教学资源进行不断修正、加强教师队伍建设，才可以推动全科医学学科更快发展。
2．2贯彻执行全科医学5＋3模式
国外全科医学教育起步较早，且有严苛的培养、准入、管理制度，形成了包括学校教育、毕业后教育和继续教育在内的完整的医学教育体系，如英国全科医生培养需要5年本科教育、2年基础培养及3年规范化培训共10年时间。其基础培养包括临床实践和临床技能，3年规范化培训主要在医院和诊所中进行。同时学员要历经理论考、实践操作考、日常评考三个方面七大考核后才能成为一名真正的全科医生［8］。我国近年来也逐步开展了全科医学5＋3教学模式，即：5年基础医学理论学习加临床技能培训及3年规范化全科培训。但仍处于起步阶段，很多方面还不完善成熟，需要彻底贯彻执行并不断改进。根据我国国情，在5年本科教育阶段，各高校就应该注重全科专业的设立．以便学生在校期间就能得到全科医学知识的储备。在教学过程中还要突出特色，加强适于全科的实践教学环节，抓好专业实习，可以开展以“问题为基础的学习”、以“病案为基础的学习”等实战型教学方法，调整和完善专业课程体系，改革核心课程，全面提高教学质量。考核合格者给予颁发全科医师执业证书，持证上岗，对于在基层工作的这些经过规范化培训的全科医生，国家在政策上给予支持和倾斜，落实全科医生工资福利、晋升、培训及其他待遇。确保其招得来、留得住，逐步替代以前大中专学历毕业的从事全科医疗工作的医生。让全科医生队伍的医疗整体水平达到质的飞跃，完全能够胜任全科医生的职责，以满足民众的基本健康需求。由于全科医生的培训5＋3模式，至少8年，周期较长，过渡期全科医生缺口较大，如何补充？可以采取以下办法：对目前执行的医师执业制度做出调整，尝试“医师多点执业”的制度。医师多点执业可以促使在大医院的优质医生资源在社区基层服务中得以流通及利用，以此弥补社区医生短缺的问题［9］。此法不仅可以改善当前缺乏全科医生的局面，而且在提高医疗资源利用率方面也起到积极的作用。高年资医师下社区。大医院医生晋升高级职称前，按照医疗资源下乡的规定，要在基层的医院中开展少则半年，多则一年的工作和服务，给予基层社区医生近距离地专业知识示范指导，提高他们的业务能力水平。另外通过大医院医生定期下基层服务可以增加社区医院的影响力，让越来越多的病人能够逐步相信社区医院的实力，自主去社区卫生医疗机构进行诊治。激励在大医院工作的医生以及刚退休但身体条件许可，而且本人同意转换岗位，成为服务社区的全科医生。在中国的医疗行业中，以三甲医院为主的大医院仍然占据着医疗核心位置。老年科、普内科、康复科、干部科等都是有可能具备全科能力的科室。以上这些具备全科潜能的医生资源，在转岗培训的方式下，能够培养成全科医生。若能获得一定津贴补助及国家方针政策上的倾斜，那么上述大医院极有可能成为全科医生的补充源头，能够短期内缓解全科医生不足的问题。
2．3加大社区医院、基层医院的硬件设施投入
基层医院由于医疗设备落后或缺乏，是患者不愿来就诊的原因之一，逐步改善基层医院就诊条件，适当增加仪器检查设备，满足民众最基本的医疗需求。
2．4提高全科医生地位、收入和福利待遇
对于经过正规5＋3模式培养的高素质的全科医生，在他们的知识面，技术水平大幅提高成为合格的全科医生后，国家要给予适当的政策支持，在薪水、津贴、福利等方面给予政策倾斜，让他们有荣誉感和被认同感。
2．5转变民众就医传统观念，运用全科模式为居民服务，对患者人文关怀
政府部门应该大力科普全科医学概念，让国民了解全科医学运行模式及给个人带来的便利及益处。对于全科医生来说，也应该革新思想观念，深入群众，切实为居民提供预防、保健、医疗等全方位家庭医生服务模式，使人们能够切身感受到“以患为本”的家庭医疗服务。对于全科医生，扎实而宽厚的医学基础知识和过硬的临床技能是必备的，与此同时，人文关怀同样重要，还需要懂得医学心理学、人文科学、社会学与伦理学，特别要有自我完善和不断发展的能力。
2．6加强对全科医生继续教育的监管和考核
加强全科医生继续教育学习，通过网络，函授，授课等形式定期让全科从业医生接受新知识、新技能、新观念，审核和评估全科医生，将继续教育和津贴发放相结合，卫生职能部门成立专门小组，抽取经验丰富的专家对辖区全科人员加强监管，定期考核以保证质量。这方面也可借鉴国外的经验，如英国全科培训大纲要求全科医生每5年要重新注册认证1次，其内容包括成本效益、最新进展、投诉及重大事件的发生情况及处理等。继续教育方式也有课程学习、会议、杂志、网上学习等，但每年要求每人有50个学时的学分［10－11］。
2．7健全分级诊疗体系建设
在国务院办公厅《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》的基础上，明确定位，落实“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的分级诊疗模式，并提倡以医联体组建、慢性病管理、家庭医生签约、远程医疗平台等为试点抓手，全方位推进分级诊疗体系的建设［12］。因此，政策的积极扶持加上充分发掘来自于各大医院、医学高校以及高级医师等相关医学资源，严格按照5＋3培养模式，系统、全面培养能够胜任全科医疗的高素质全科医生，淘汰低学历、低技能从业人员，并挖掘富有全科潜能的高年资医师短期或长期服务于社区、基层医院，提高全科医生待遇，并落实切实有效的继续教育，遵循医疗卫生事业发展和全科医生培养规律，提高政府在基本医疗卫生服务方面的积极主导作用，在各种激励政策的鼓舞下，全方位提高社区基层医疗卫生服务水平［13］。从根本上解决看病难、看病贵的问题，加快实现健康中国战略。
参考文献：
［1］决胜全面建成小康社会夺取新时代中国特色社会主义伟大胜利［N］．人民日报，2017－10－19．
［2］刘侃，刘钰晨．法国全科医学现状、教育制度及对我国的启示［J］．中国全科医学，2017，20（1）：6－9．
［3］上海家庭医生让病人享受“顶级”医疗服务［N］．中国青年报，2017－03－30．
［4］2016年中国全科医生市场现状及发展前景预测［EB／OL］．中国产业信息网，2016－09－18．
作者:陈蕊 刘碧波 吴戈 李亚军 弥曼 蔡瑜 杨洋 马淑云 韩居才 单位:西安医学院
