摘要：医学教育培养目标决定了医学生在众多医学知识内容上需要达到高级认知程度。为发展医学生在医学教育中的高级认知深度，通过教学实践，对教学目标进行重新的认识、分析、描述，对教学过程进行重新设计及规划，并把课上教学延伸到课下教学，对学习者在形成高级认知方面起到了明显的促进作用。
关键词：布卢姆，高级认知，教学设计，医学教育
认知，是指人们获得知识、应用知识，或信息加工的过程，这是人的最基本的心理过程。在布卢姆概括的教育目标分类学中，把认知进行层次分类，包括初级阶段认知：知识记忆、领会、运用；高级阶段认知：分析、综合、评价［1］、创造。对专业知识的认知深度决定了学习者的专业技能学习质量，对教育机构而言，最终决定了人才培养的规格。作为一般院校的医学专业教育者，深切感受到大部分学生在专业教育阶段，学习上长期处于表面浅层的学习层次，认知程度只停留在初级层面，这严重制约了人才培养质量。在许多医学知识体系中，学习者必须深入到高级认知深度，才能达到相应的从业标准，因为这样专业知识体系的建构才能更完整，解决问题的能力才更突出，创新、创造才会孕育而生。医学教育急需关注学习者的高级认知过程。针对此问题，在教学中探索性地做了以下几方面的教学设计改良，以推动学生的深度学习达到高级认知层面。
1教学目标
1.1关注完整的教学目标
布卢姆等人［1］在其教育目标分类系统中，将教学目标分为认知、情感和技能三大领域。促进学习者高级认知部分的教学设计，需要对教学目标进行深度分析、挖掘、重组和优化。
1.1.1情感目标
进入到大学专业教育阶段过程，医学教育，教学目标的设定多关注于认知及技能目标，忽略情感目标的实现。情感目标主要为教学过程中，让学生对某种情感、态度内化，形成价值观的目标，能帮助学生树立起医学生及医生的吃苦耐劳，刻苦勤奋的学习态度，这是促进学生达到高级认知深度的必要铺垫，只有在主动意愿的牵引下，对知识挖掘才能做到掘地三尺。情感目标主要有：接受、反应、价值评价、价值组织、形成品格这几个由浅入深的阶段目标［2］。教师平时需要不断收集、累积案例，包括影视作品、真人真事、经典医疗案例等，通过情意感染逐步建设班级及校园的精神文化氛围。借助教师的智慧，有机地把学生滋生的情感与知识技能体系学习进行融合。正能量的情感最终需要应用到知识技能学习中才能成为学生高级认知的源动力。
1.1.2认知、技能目标
对于医学教育课程，教学目标有大量的认知及技能目标。不同的课程、知识技能系统，需要教师结合专业素质、职业标准对每次教学内容进行认知目标的整理，从整体及局部知识结构的角度，明确哪些内容在初级认知情况下就能获取，哪些知识技能需要学习者深入到高级认知阶段。对于认知领域，仅需要记忆、领会理解、程序性运用知识属于初级认知部分，需要分析、综合知识解决问题、评价、设计方案甚至是创新创造就属于高级认知部分［1］。对于技能领域，仅需观察判断、程序性机械性操作、指令性动作完成仅涉及到初级认知部分，而综合独立操作单元、解决问题性技能整合甚至有对原有技能的完善、改良，就需要达到高级认知深度［3］。依据标准，结合人才培养目标，教师需要抽丝剥茧，定位好课程知识体系中，各知识点、技能点教学目标的认知层次，这是做好教学设计的前提条件。
1.2“教学目标”转变成“学教目标”
“教”与“学”的目标是一致的，但常规教学目标的设定往往以教师为主体更强调的是“教”的目标，弱化“学”的目标，且设定过于程序性，简单化，在整个教学过程中没有发挥出应有的作用。普遍的“熟悉、了解、掌握”有时不仅让学生费解也让老师糊涂。而把“教学目标”转变为“学教目标”，就把学生提升到了教学的主体的地位，更强调通过教学过程，学生要学到的内容，达到的标准。教师“教”的目标是促进学生“学”的目标的达成。学教目标的设定，应内容清晰明了，可操作性强，易理解。表达上，可借鉴这样的模式：“通过…学习，我在…情况下，能做到…，能完成…，能解释…”。抛弃含义略有模糊性的“了解、熟悉、掌握”，在认知学习目标上，用“陈述、复述、列举、背诵、识别”等等指令性词语，表达需要识记的知识点；用“解释、区别、鉴别、归纳、推测、预测、比较、总结”等等指令性词语，表达需要理解的知识点；用“实施、运用、识别、操作、发展、解决、完成”等等指令性词语，表达需要应用的知识点。对于高级认知阶段，往往需要对知识进行综合及抽提，用“列出原因、归因、设计、对照、图示”等等指令性词语，表达获得分析能力目标的标准；用“评价、批判、欣赏、认可、否认、发现问题、完善”等等指令性词语，表达达到获得评价能力目标的标准；用“设计、提议、提出方案、产生、构思”等等指令性词语，表达获得创造能力目标的标准。应用这样的学教目标表达方式，目的是让学生有明确的、可量化标准，易于操作，学生能自我对照审视自己达到的认知层次。
2教学设计
教师除了要关注课上的教学过程，也可以通过一些工具，关注课下学生的学习过程，所以无论课上、课下，教师都需要进行相应的教学设计。教学设计并不需要固定模式，不同课程的教学设计也需要量体裁衣，但对需要达到高级认知深度的知识内容，在教学设计上有某些共同的要素，抓住要素就能在促进深度学习上起到效果。
2.1课上设计
2.1.1理论课设计
由于高级认知深度，需要扎实的初级认知基础，在学习目标需要深入到“分析”“综合”“评价”“创造”高级认知阶段学习中，需要对基本知识点进行剖析、整合、抽提、重组等，所以先需要保证学习者对教学内容初级认知阶段的完成度。前提条件具备情况下，一般理论课设计的主要要素有：“导入”“参与式学习”“知识的展开与深化”“评价”“测评与小结”。首个要素就是与本次教学内容相关的“导入”。在医学教育中最常用到的“导入”往往是案例引入，除此之外也可以用到影视素材、争议事件等等。与初级认知教学目标不同的是，深入到高级认知深度的学教目标，导入的案例及问题或辩题，维度应更多元，知识深度足够，关键是适合学习者的知识构成背景［4］。“参与式学习”指在教学设计上要有多数学生参与到教学过程，形式可以是分组讨论、发言、提问、游戏、投票、选择等等，这个过程应该是贯穿于整个教学过程中，教师根据不同内容的教学设计适时穿插。引发学生参与的讨论或思考应该紧扣高级认知学习目标，让学生明确需要分析、评价、解决的问题。为解决串行回答时长过长问题，可以借助手机微信“互动弹幕”等工具，或由学生纸笔记录，给教师在课间、课后批阅。“知识的展开与深化”环节非常考验教师专业水准，需要教师不断提高自身水平，更新知识体系，跟上时代的步伐。可利用更多的有效教学资源帮助学习者抓住知识点或面的实质、原则及规律等等。“评价”环节对促进学习者达到高级认知学习目标也是不可或缺的一环，因为评价本身就是高级认知的构成。针对问题、案例，教师的评价，他人的评价，学生的自我评价，互评都可以直接帮助教师及学习者反省学习效果及学习目标的完成程度［4］。同样限于时长有限，可借助手机微信“互动弹幕”等工具，或由学生纸笔记录，给教师在课间、课后批阅。“测评与小结”是一次教学设计重要收尾，在这个环节强调学习者的学习目标既是对每次教学过程的知识总结，也是对学习者学习目标任务的传达，引导学生展开延续性学习。测评依据条件在课上或课下开展均可。一次教学设计根据内容需要用不同的学时数完成，注意保证完整性和系统性。每个要素的用时分配建议2∶9∶25∶6∶4左右，可根据实际情况自行调节。对于需要学习者达到高级认知部分的知识，通过抓住以上5个环节的教学设计要素，排列组合，努力激活学习兴趣，激发学习热情，引起头脑风暴，活跃课堂打开学习者脑洞，使认知程度不断深化，逐步达到高级认知深度。这是一个量的积累过程，只有通过不断促进、练习才能有所突破。
2.1.2实验课设计
实验课主要针对操作技能领域的知识学习，综合实验及创新实验是促进学习者获得高级认知程度的有效途径。同样可以找到关键要素完成实验课的设计，即“导入”“任务目标”“讨论”“实践”“评价”“总结”。“导入”环节同样是引起学习兴趣，明确学习该项技能将让学生收获什么。可以列举临床及其他医疗工作场所中该项技能发挥的实际效能，也可利用具体的医疗活动场景或影视素材等元素。清晰明了的“任务目标”是教师要清楚传达给学习者的内容。相应用物的准备、任务单元环节的拆分、实施计划等要素，由教师引导学生以团队分组展开“讨论”。教师要给予引导及线索提示，帮助学生把握讨论内容的相关性。让学生小团队在讨论的基础上，进行初步设计，完成“实践”环节，教师及团队成员注意记录实践环节的技能操作细节，有需要也可提供咨询意见。完成实践后，就实践结果及设计实施过程进行自评或互评进入到“评价”环节。评价内容主要包括：设计方案及实践过程的优缺点、操作细节存在的问题、改进的意见及建议等。通过评价促进学习者进行反思从而推动其认知程度的发展，同时也能促进学生能进入到高级认知层面进行元认知思考。最后由教师从整体性、效益性、周全性等角度，“总结”评价各团队实验任务完成的情况，给学习者参考，再次促进学生认知深化。
2.2课下设计
学习者只有通过有效的课下延续性学习，才能完成知识的内化，认知的深化过程，达到高级认知深度。所以教师需要对学习者的课下学习活动进行引导及监督［5］。课下的学习设计需要教师设计相应的“学习时长”“目标任务”“学习策略”“练习测评”内容。课下设计首先对学习时间要有明确的范围规定，学习者的原有认知能力及知识构成会造成主体课下学习时间的差异，但一般要达到课上∶课下约为1∶2学习时长比，主体根据自身目标实现情况进行加减，督促学习者做好课下学习时间记录，有原始的学习时间路径可供教师查询，保证教师对学习者学习情况的知晓。课下学习缺乏教师及制度的监管，需要靠学习者的主观能动性；教师则需要设置相应的“目标任务”，从而推动主体的学习能动性。促进高级认知的任务设定需要与学习目标紧密联系，可以是解决实际问题类任务，容易让学生体验知识的力量与功能，比如“向病人解释一张血常规检验报告单结果”；或是知识系统图、结构图［6］、思维导图［7］，或是学习成果的总结等，直接展示认知程度。任务的完成途径及结果，教师可通过课程软件、纸质文本、社交工具等形式进行信息的收集，最好作为课程考核的指标之一。注意应更多地关注任务完成思路途径等过程部分，不要过分强调结果。课下学习部分，由于学生缺乏对新课程、新知识体系系统化的了解，所以教师要提供给学生相应的“学习策略”，才能保证课下学习内容的有效性及相关性。该部分设计是课下设计中最重要的环节，策略应包括：设计明确的学习计划；设计获取学习资源的方式方法，包括书籍清单及慕课、微课、精品课程等；设计学习路径图示，帮助学习者认识元认知过程［8］，从而控制及调节认知过程。在课下部分，还需设计自我“练习测评”内容，主要包括对已学内容掌握情况的考查，以及对将学内容的背景知识摸底，能让教师适时调整下次课上教学设计方案，保障教学设计的有效性。在医学教育中，发展学生的高级认知，对于学习者需要克服困难，不断挑战自己的认知深度；对于教师也要关注学生的认知过程，达到人才培养规格。以上教学设计要素既可运用于传统的教学模式，也可运用于翻转课堂，教师可根据实际情况进行组合应用。
参考文献
［1］布卢姆BS，等.教育目标分类学，第一分册，认知领域［M］.上海：华东师范大学出版社，1986.9：8-19.
［2］布卢姆BS，等.教育目标分类学，第二分册，情感领域［M］.上海：华东师范大学出版社，1988.5：101-195.
［3］张浩，吴秀娟，王静.深度学习的目标与评价体系构建［J］.中国电化教育，2014（07）：51-54.
［4］杜晓菲.新课程理念下教学设计的探索［D］.武汉：华中师范大学，2012：20-36.
［5］王昭海.构建知识结构图是促进数学教与学的有效策略［J］.陕西教育：高教，2011（11）：70-70.
［6］于欣，杨震，韩学波，等.思维导图在心内科实习教学中的应用研究［J］.高校医学教学研究（电子版），2016，6（4）：15-17.
［7］何比琪.元认知策略指导下的协作学习模式在健康评估课程中的应用研究［D］.广州：南方医科大学，2012：22-40.
作者:曹丽琰 童毅 单位:昆明学院医学院
