一、临床实践教育的内涵
（一）国外医学教育基本模式
国外的医学教育课程主要有三种：传统学科式、以问题为中心式（problembasedlearning，PBL）、器官系统式（organsystem）。传统学科式是较系统完整的一种形式，有利于教学实施与管理。PBL教学模式进一步精简课程，基础医学和临床实践联系更紧密，学生早期接触临床，从临床工作实际出发，培养学生独立学习和解决问题的能力。器官系统式是按照人体解剖结构中的某一器官系统把相关课程结合起来，以加强学科间的联系和减少课程间的重复，较好地解决了基础课程与临床课程结合的问题。
（二）早期临床实践的内涵
临床实践是医学生接受医学教育的重要部分，是医学生在临床教师指导下在临床教学基地进行和参与临床诊疗活动，实现学习目的的一种医学教育方式。早期临床实践的“早期”被定义为“传统意义上的临床实习期的前一阶段，通常是指医学教育的最初两年”，“临床实践经验”是指“在社会的或者临床的环境下与真正的（与模拟的相反）病人接触”，以增强对健康、疾病或者癌症和卫生专业角色的理解。（四）早期临床实践教育的形式早期临床实践教育的形式多种多样，根据实践活动开展的时间分为课程内和课程外两种主要形式。课程内早期临床实践活动的主要形式有：开展“临床医学导论（introductiontoclinicalmedicine，ICM）”课程，即在一、二年级的学生中开设“临床医学导论课程”；学习完基础课程后即到医院进行相应课程的观摩，并且在节假日到医院进行“预见习”。课程外早期临床实践活动的主要形式有：开展早期接触临床教育，让低年级医学生在节假日到社区和医院进行观察，并且对慢性病患者进行访谈、搜集病历、对病人的病情进行检测，以加强学生对疾病和病人的理解。
二、国内外早期临床实践的现状
（一）课程内的早期临床实践活动
国内外的一些医学院校开始把早期临床实践活动作为课程教学的方式，如英国医学教育的临床阶段与基础理论的学习阶段并没有明显的界限，各医学院校开展不同的临床实践，帮助学生在实践中更好地理解理论知识，提倡早期临床实践。为了培养学生的社会责任感和敬业精神，许多院校还专门开设医学社会学、心理健康学等医学人文课程，早期使用模拟情景下重复操作的教学方法来培养学生临床操作的熟练程度。通过早期接触临床，观察、了解基本医疗程序，提高医学生的动手能力，培养医学生主动与患者沟通和交流的技巧，增强医学生博爱、人道的职业责任感。法国的医学生在入校第二学年即开始接触临床医疗工作，每周见习2～3个半天（通常在上午），大学第四学年开始学习临床课程至第六学年结束。香港的医学院校在学生一进入医学院学习医学知识的同时就让他们开始接触病人，其课程设置由综合课程、健康与疾病概论、系统课程和临床实习组成。在第一学期的健康与疾病概论中，以真实临床病例为基础进行学习和讨论；以临床访谈（clinicalvisit）和床旁教学为主要形式进行实地见习与实习；在专门的临床技能实验室进行临床技能的培训和练习，逐步掌握有关技能。桂林医学院附属医院在医学生临床实习前一年，采用周末到门诊导诊、晨间到病房参与晨间护理的方法对174名护理本科生实施了早期接触临床的预实习模式。结果表明在护理本科生中实施早期接触临床的预实习模式切实可行，实现了理论教学、临床思维与学生沟通能力的培养于一体，缩短了临床实习的适应期，提高了临床实习的质量。
（二）课程外的早期临床实践活动
一些院校也采用课程外的形式进行早期临床实践教育。重庆医科大学组织“萤火虫志愿者服务队”，在不影响正常教学和医院正常诊疗秩序的前提下让学生自愿参与到早期临床医疗工作中，进行一定时间的社会实践，培养其将理论联系实际的临床思维能力，加强其人文关怀理念和医患沟通能力的培养。汕头大学医学院临床技能中心选拔二三年级医学生成立实验组开展急救普及活动，期末采用相同的考核方式和内容对实验组和对照组的临床技能和沟通技能进行考核。结果显示实验组学生的考核成绩均高于对照组学生，活动的开展效果良好。北京大学护理学院在“护理学专业现状与护士角色”课程中安排10个学时的临床见习，学生对护士角色的认知和认同方面产生了积极的影响。南京医科大学对部分新入学医学生开展入学后第一次接触临床、感知医学的实践教育活动，组织新生参观附属医院。并让二年级学生参加医院的“志愿者服务活动”，为患者提供导诊、沟通、护送、取药、维持秩序、陪护等服务工作。使医学生提前了解医生日常工作环境，增进对培养良好医患关系重要性的认识，效果显著，受到医学生广泛欢迎。
（三）课内外相结合的早期临床实践活动
还有一些医学院校早期临床教育结合了课程内外的多种形式，例如美国的许多医学院校让大学一年级的学生就接触患者，学生被分散到各个诊所，学习与病人交谈的技巧，参观后定期交流心得体会。基础医学教育和临床医学教育相互渗透，在基础医学学习阶段渗透每周一次的临床实践课，为早期临床实践活动做准备。
三、早期临床实践活动的意义与趋势
（一）早期临床实践活动的意义
传统医学教育忽视了临床实践的重要性，缺少对医学生在临床实践方面的教育，这种培养模式已经不能适应现代社会发展的需要。而“早期临床实践活动”的开展在一定程度上弥补了传统医学模式的不足，其优越性体现在很多方面。如避免纯理论学习的枯燥，使学生能够理论联系实践，激发学习积极性，及时掌握所学的知识和技能，提高临床思维能力、动手能力、分析和独立工作能力；培养学生的社会责任感和敬业精神，加强学生对医患关系的认知，提高医患沟通能力，增强医学生博爱、人道的职业责任感和同情心，提高学生的综合素质。学生早期接触临床，早期接触病患，符合现代医学教育的规律和趋势，有助于医学生早期感知临床、熟悉医疗流程、体会患者感受，促使医学生增强医学人文素质、提高医患沟通能力。
（二）早期临床实践活动的趋势
早期临床实践是医学教育改革的必然趋势，国内外的医学院已相继地开展了各种形式的早期临床实践活动，并且取得了一定的成绩。2011年12月6日，教育部和卫生部联合在京召开全国医学教育改革工作会议，会议指出实践教学是保障医学教育质量的重要环节和必要手段，也是当前医学教育人才培养质量的严重“短板”。高等医学教育要深化临床实践教学改革，推进实践教学内容和实践模式的改革，强化实践教学环节，早临床、多临床、反复临床，提高医学生临床综合思维能力和解决临床实际问题的能力；要制定临床能力培养标准，规范医学生临床能力培养，全面提高医学生临床实践能力。但是，我国目前各院校所进行的早期临床实践活动都只处于探索实践阶段，并没有全面实施早期临床实践。我国医学教育模式只在四五年级才让医学生接触临床，已经不能适应现代社会的需要，所以我国需借鉴国外开展的各种课内外相结合的早期临床实践活动，实现医学教育改革的目标。
（三）开展早期临床实践活动可能的方式
根据国内外医学院校已经开展的早期临床实践活动，结合我国医学教育现行模式和不同院校不同地区的实际，我国实施早期临床实践的模式，应该在不对现行医学教育体制“大动干戈”的基础上循序渐进的开展，这主要是因为我国医学院校绝大多数是独立于附属医院之上办学的，医院不办医学教育，而是后期参与临床教学。此外，基础医学教师和临床医学教师在现代教育观念、基础与临床结合意识、早期临床教学能力及教学管理能力方面都不同程度的缺乏。因此，可以探索试行两种方式，一是前期医学课程内的临床实践活动，如解剖学课程相关章节中安排到医院外科见习手术，临床教师参与共同教学，医学导论课中安排学生到医院见习门诊、急诊等医疗环境，或参与医务志愿服务活动等。二是设置“早期临床实践”必修课，该课程时间可安排在一至三年级各学期的课余（含周末）或寒暑假期间。“早期临床实践”课程的特征应该是学生自主学习、自主观察、体验感受、教师引导，可以适当安排学生经培训后参加志愿者服务活动。总之，早期临床实践需要在医学教育改革中逐步推行，摸索经验，形成制度和方法，才能有效增强师生们医学教育的新理念，并利于全面推广和实施。
作者：高娅 王锦帆 单位：南京医科大学医政学院 第四临床医学院
