1体制和机制方面
1．1管理体制
从2000年以后，我国原来由原卫生部主管的西医院校除中国医科大学交由地方管理以外，其他12所全部归口教育部主管。这种合并的目的在于依托综合大学的学科优势，提高医学教育的质量和层次，完善综合大学的学科体系。但存在的问题也不容忽视。医学教育归教育部负责，而卫生部门最了解医疗卫生领域对医务人员的需求数量和层次，但医学生的招生数量由教育部确定，这些问题的解决需要教育部和国家卫生与计划生育委员会做良好的沟通与规划，确保医学教育质量的提高并保持合适的规模。解决这一问题的另外一个途径是发挥行业学会的作用，中华医学会或相关的行业学会可以承担起对医学教育的调研、规划、认证、评估并估算社会对医疗卫生人才的需求量等工作。同时鼓励民间慈善基金会参与医学教育改革并资助医学教育这项利国利民的伟大事业。中国的医学教育改革是一个宏大的过程，呼唤类似于美国Flexner报告的中国版医学教育改革报告的出台，并能付诸行动。实际上，医学是一门特殊的学科，它既不是纯科学，也不是纯艺术；医学是人文科学中最科学的，是科学中最人道的。医学的显著特点是其为一门横跨所有领域的科学，将其划归为自然科学中的分支，势必造成医学发展的严重缺损，导致医学教育在内容和方向上的迷失。因此，必须明确医学院合并进入综合的重点大学的主旨应该是依托大学的综合优势、自然科学和人文科学的优势，加速发展我国医学教育事业，保证我国医疗卫生事业的快速发展。
1．2专业设置与学制
中国人口众多使得其医学教育体系是世界最大的，尽管我国医疗卫生事业的重点集中于临床实践，但我国的高等医学教育几乎囊括了世界上可能具有的任何医学及相关专业，主要涉及临床医学、预防医学、法医学、口腔医学、护理学、医学检验、医学影像、药学、制药工程、医学信息学等专业。就临床医学专业而言，有三年制、五年制、六年制、七年制和八年制。另外，也具有一个递进式深造体系，即本科生经过3年可以获得硕士研究生学位（B．A），然后再经过3或3年以上可以获得临床医学博士专业学位（M．D）或科学博士科学学位（Ph．D）。无疑这种体系曾经为我国医疗卫生事业培养了不同层次的实用型人才，但这种复杂的教育体系已经难于与发达的欧美医学教育接轨，不能适应高速发展的中国社会、经济以及广大群众对医药卫生服务的要求，需要彻底反思，积极改革。针对我国目前医学教育学制的现状以及本科教育和研究生教育区别定位不清等问题，应尽快制定科学规划，统一临床医学教育学制。借鉴美国医学教育的模式，结合我国实际情况，必须使我国医学专业的设置规范化和学制标准化，医学应该按通才模式培养，专业设置按专业门类，分设医学、牙科学、公共卫生学、护理学及辅助卫生科学等；在一段时期内暂时保留临床医学三年制，大力发展五年制，重点保证八年制，应该考虑取消七年制和六年制。加大临床医学博士（M．D）或科学学位博士（Ph．D）的培养，理顺医学教育体系，以适应医学教育改革的潮流。
1．3市场经济与职业道德
近20年以来，我国市场经济得到了长足发展，但对医学教育也带来了很大的冲击，表现在部分教师和医务人员不重视医学教学、不重视医疗质量、对病人缺乏悲天悯人的人文情怀、缺乏职业责任感，同时像国际上几乎所有研究型大学的医学院一样以科研成果作为钢性的金标准，并以此获得名誉、地位、金钱，而对教学的要求实际停留在文件里，表现在语言里。由此导致的结果是临床类医学教师重视医疗效益、床位周转率和获取的经济利益，而对教学投入不足，也没有从事学术研究的浓厚兴趣；而学术型医学教师往往把主要精力投入到能发表高水平论文的科学研究，没有充裕的时间从事临床实践，也对教学工作缺乏热情。而学生也受市场经济的冲击，学医的目的容易出现功利性倾向，就是希望以后有一个稳定的工作，有一份丰厚的收入，对医学的社会责任和自身的职业责任不够重视。应对这些挑战需要进行全方位改革，首先是对报考医学的考生要进行面试制度，只有具有同情心、责任感、平和的心态、具有良好沟通及协作能力的学生才能进入医学院学习，而不是单独的凭借考试分数录取；其次要调整课程体系，构建合理的知识架构，在整个医学生涯中加强人文社会科学的课程，加强责任感、人生观、价值观的教育；再次需要改革对医学教育工作者的考核体系，把教学、科研和社会服务放在同等重要的位置；另外，对医务工作者加强职业道德、职业责任感的教育，并进一步提高他们的待遇，使其没有后顾之忧，积极投身于我国的医疗卫生事业。
1．4招生数量与入学标准
我国目前大约有159所医学院校（不含军队院校），其中合并于综合大学或归口教育部管辖的学校只有12所，其他众多医学院校都划归地方管理。这些高等医学院校的办学条件各不相同，师资结构不尽相同，办学宗旨各有差异，导致教学质量参差不齐，需要对所有医学院校进行规范的评估和认证。欧美发达国家高等教育虽然已进入大众化时代，但其医学教育仍多以长学制、小规模的精英教育为主。近10年来，我国相当部分省属医学院校大力扩招，个别院校每年招生量多达4，000－5，000名，这种状况很难保证教育教学质量，大规模招生势必导致医学人才市场供需失调，数年后医学生就业困难的现象就会出现。医学教育本来就是投资巨大，对社会回报滞后的一个学科，体现在国家对医学教育投资大，同时医学生的家庭支出也大于其他学科的支出，这种投入和支出不仅体现在本科教育阶段，还体现在毕业后的培训、继续教育以及继续深造阶段，如果出现了严重的供需失衡，就会造成教育资源的浪费。结合我国实际情况，国家卫生部门或医学行业学会每年应当作相关的调研工作，提出社会的需求数量，统筹安排来年的招生数量，以保证医学人才培养的质量。我国的医学生招生缺乏面试环节以及专业调剂的现象，不利于医学人才的培养，应该规范医学生的入学标准，在招生或录取前对报考的考生进行严格的面试制度。面试主要评估学生是否具有与医学有关的必要的生物学、化学及物理学的知识构架？是否具有悲天悯人的人文情怀和利他主义精神？是否具备对医学职业浓厚的兴趣？是否具备冷静、沉着的性格和灵活处置的应变能力等潜质？有无从事社会慈善活动或辅助贫弱群体的经历及意愿？规范的入学标准是培养高素质医学人才的基础，也有利于医学教育的健康发展。
2人才培养体系方面
教育理念：必须确定新的教育理念，将培养能力、提高素质及全面发展作为医学教育的重要目标。注重在传授知识的同时，培养学生的能力，完善学生的人格。进一步加强医学教育面向社会、面向人群、面向预防保健，及理论与实践相结合的理念。医学生将来是为病人服务，病人需要人文关怀；同时，医学又是一门实践性极强的应用科学，医学人才将面对的是社会和人群。因此，医学教育在培养学生的实际能力和思维方式的同时，应当把医德教育、人文素质的培养放在突出的位置上，从而为医学事业的可持续发展培养具有创新精神的、实践性强的医学人才。
培养模式：我国的高等医学教育应适应医学模式的转变，融合传授知识、培养能力及提高素质为一体的综合、开放式的培养模式。到目前为止，我国医学教育模式基本维持了前苏联的医学教育的模式，以学科为中心的课程体系，以讲授及实验相结合的灌输式教育方法，给予学生的知识结构也不尽合理，对人文社会科学的教育不足，对学生创新意识的培养不够等。部分医学院校不同程度做了局部的医学教育改革，主要体现在课程体系或教学方法的改革，但整个医学教育体系需要通过系统性的改革才能获得发展，才能站在第三次医学教育改革浪潮的前沿。课程体系：课程结构要解决的主要问题是根据培养目标设置哪些课程，如何设置这些课程。要达到各种内容、类型、形态的课程的相互组合的整体优化效应，必须根据医学模式的转变，注意预防、保健、医疗、康复四位一体的教学。使学生尽早接触临床，毕业前回归基础。现行的课程体系是以学科为中心，按照学科组织教学，其优点是学习的知识具有系统性，但不利于培养学生的临床思维。开展课程整合，打破学科之间的界限，沟通不同学科专业的联系，按照器官系统重新整合课程，拓展和加深专业教育，使医学生获得更加综合的学科知识，提高医学教育的质量是我国医学教育的迫切需要。具体做法是改革课程体系，构建新的教学计划，开展按器官系统组织教学。我们需要认真研究、结合我国实际组建新的、合理的、有序的课程体系，以提高医学教育的质量。知识结构：面对21世纪生物－心理－社会医学模式，将全面主导医疗卫生实践和新技术革命的挑战，当代医学生不仅应具有扎实的医学专业知识和实用的自然科学知识，还必须具备广博的人文社会科学知识。医学教育若不以人为本，而是以知识为本，将手段作为目的，就会忽视人文情怀、职业道德、社会职责的培养，最终必将使人沦为知识的奴隶。无论专业知识或技能都只能存在于一种社会文化背景中，都以文化素质和文化知识为基础，针对我国医学人文素质相对薄弱的情况，应开设医患沟通学、医学社会学、医学心理学、医学伦理学、医学辩证法、医学法学、卫生法规、医疗卫生体系等人文社会科学课程，并逐步纳入必修课计划，使学生拥有一个合理的知识结构。
教学方法：目前，我国医学教育的教学方法仍然以传统的灌输式、传授式为主，使学习的过程停留在授予式学习或形成式学习阶段，这种单一的教学法缺乏引导学生主动参与学习，严重影响学生创新精神、交流沟通与实践能力的培养。改革我国医学教学方法势在必行，要是学生的学习进入第三层次，即和转化式学习，培养学生自主学习的能力、组织领导的能力。我国部分医学院校已经先行一步，开展了有意的尝试，他们引入了基于问题式的学习（Problem－basedLearning，PBL），也取得了不错的成就。这种教学法强调把学习设置于复杂的、有意义的问题情境中、通过让学习者合作解决真实性、问题来学习隐含于问题背后的科学知识，形成解决问题的技能，培养自主学习的能力和终身学习的能力。完善评价体系：医学教育应采用综合性的评价方式，以科学、高效、实用的原则改革及完善评价体系。国家应重视对医学院校及其教学质量的宏观管理与调控，通过专业学会的教育委员会设置量化的规范的统一的标准。院校内部也应设置一定的评估机构及评价标准，包括学生及教师对教学过程、质量的评价，及时对整个教学环节进行动态的监控及评价。
总之，面对医学教育发展的趋势，反思现状，积极探索，勇于改革，不断完善医学人才培养模式，同时随着国家在政策层面和机制体制方面的进一步改革，这种探索会逐渐显示出生机和活力。相信我国的医学教育一定会赶超世界先进水平，也会为国家、为人民的医疗卫生事业做出更大贡献。
作者：程彦斌 臧伟进 闫剑群 单位：西安交通大学医学部
