摘要：医学教育具有专业性、技术性和实用性强的特点。教学质量与所使用教学方法密切相关，传统的医学教学方法形式单一，不利于学生临床思维和能力的培养。目前，以问题为基础的学习（PBL）、以团队为基础的学习（TBL）、以案例为基础的学习（CBL）以及开放式课程的学习（MOOC）等新型教学方法的使用正逐步推进医学教育的变革。本文将结合医学教育的特点，探讨应用混合式教学方法改善医学教育教学效果的可行性。
关键词：混合式教学方法；PBL；TBL；CBL；MOOC
医学教育承载着培养时代医药卫生人才的重任，相比于其他专业，医学教育具备如下特点：学科体系复杂庞大，专业名词种类繁多，课程内容相对独立又密切相关，知识点识记理解困难等，这些特点无疑给医学教学效果的提高带来了困难。而另一方面，随着“生物-心理-社会”医学模式的提出，这又给医学生及医学教育工作者又提出了更高层次的挑战[1]。随着时代的发展，基于网络、基于多种学习方法的教学模式应运而生，它们各自特点鲜明、优劣并存，如何取长补短并将其综合实际应用于医学教育活动受到广泛关注。因此，探索传统教学法与多种教学方法的有机融合，将极大地推动医学教育的发展。
一探索多种教学方法的有机融合
（一）传统教学模式在医学教学中的应用
在苏州大学医学教育课程体系中，绝大多数的课程仍然采用传统教学的模式，适合医学部“师资力量薄弱，学生数量众多”的现状。虽然多媒体教学等硬件设施的不断改善，有效地提高了教学效率。然而，大多数情况下，“教”却被简单的定义为“讲”，医学生们被灌输大量的理论知识，应试教育考试制度的压力使学生们成为背书的机器，忽视了对理论知识的理解应用，忽视了人文社会及行为准则，更忽视了学生学习的主体地位。据统计表明，苏大医学生们普遍反映，考前的死记硬背成为获得课程通过的主要途径，对医学知识的理解十分欠缺，无法整合各章节之间的联系及各门医学基础课程，这成为学习效率低下的主要原因。近年来，随着医学事业的发展，疾病谱发生着巨大的变化，人们对医疗卫生领域提出了更高的期待和要求，同时也出现了一系列诸如医患矛盾等突出的社会问题，这就要求医师需要具备更强的临床实践技能、更准确的临床思维和判断能力以及更好的人际沟通和团结协作能力[2]，而这些，在传统教学模式中根本无法实现，医学教学模式的发展变革迫在眉睫。
（二）TBL教学辅助传统教学的兼并模式
在积极探索多种教学模式的相互融合中，TBL（Team-basedleaning,基于团队的学习）教学具有独特的优势，是一种小组讨论式的教学方法。在教改班《组织胚胎学》和《系统解剖学》的教学实践中，苏大人体组织与胚胎学系将TBL教学有机的融合进传统教学，取长补短，有效地改善了教学效果，教学反响优异。在教学过程的实施中，首先其将固定的课程定为教学内容，并分成若干单元。在上课之前，学生们需要按照教师提供的提纲进行某单元的独立预习，并接受针对个人和针对团队的测验考核，通过考核暴露出学生自主学习出现的问题和尚没有掌握的知识点。随后，教师通过传统教学模式，进行大班教学，主要进行答疑辅导，有针对性地对知识点，尤其是学生没有掌握的知识点进行进一步统一解释，最终使学生理解教学内容，达到预期的教学效果。单元内容结束后，设置紧密结合知识点的相关临床小型病例予以讨论，在巩固基础知识的同时，让学生学会运用本章节掌握的知识点来解决临床实际问题。传统教学模式提倡“传输-接受”的过程，对于长期经历基础教育的大学新生们无疑是最适应和熟悉的一种教学模式，虽然不利于激发学习的主动性和创新性思维的培养，但却最适合刚刚接触医学基础学科的学生的现状。众所周知，知识的掌握遵循不断重复的原则，学生基于提纲的自我预习使他们先对知识点进行识记，考核的过程对于知识点进行回忆，教师的讲授利于学生们对知识点又一遍的理解，最后病例的讨论，更进一步巩固知识点的应用，真正起到温故而知新的效果。此兼并的教学模式灌输给学生自主学习的教学理念[3]，侧重于课前预习和团队讨论，更能调动学生学习的主观能动性；小组教学模式贯穿于大班答疑课堂，能够更充分和合理的应用各种教学资源，提高学习效率；鼓励学生的团队训练，有助于培养学生的临床思维和团结协作能力。也有相关研究表明，在知识的掌握程度上，经历TBL教学模式的学生要优于其他教学模式[4]。然而，由于这种教学模式还处在探索阶段，教学经验尚不充足[5]，学生中也存在一些问题。例如，长期经受传统教育的学生很难适应这种新型模式；TBL教学模式对于课前的预习准备要求较高，直接影响教学效果；学生参考资料单一，重点难点不够突出，容易陷入想当然的误区等。
（三）PBL教学打造医学学科间的整合模式
随着学生们对于团队学习模式的熟悉，以及学习的学科逐渐转移到内科学、外科学等偏重临床疾病及基础的课程，PBL（Problem-basedleaning，基于问题的学习）模式的优势便逐渐显现出来。在苏大医学部放射医学与防护学院专业课《放射医学》以及《核医学》的教学实践中，有效采用了PBL教学模式，对于提高教学效果取得了一定的进展。在教学过程的实施中，一般由8-10名学生和1名教师组成一个学习小组，教师提前给出一个基于疾病的相对真实的问题情境，鼓励学生互相讨论并分析出隐含在问题背后的知识点，发现自己对知识点理解的薄弱和欠缺环节，课后通过查找资料自主探究和补充欠缺的知识结构，并通过随后的学习相互讨论发现问题、分析问题和解决问题。其实现模式可以分为两种：一种为作为TBL教学+传统教学模式的补充，也就是将TBL教学方法中的小型病例讨论替换为PBL病例，病例的设计更趋向于综合性；另一种为单独开设辅助型PBL课程，与学科的TBL教学+传统教学模式相平行，相辅相成。这两种模式中PBL案例的设计更趋向于临床综合性的标准化典型病例，调动病例背后的基础知识、原理及机制为重点关注对象。增加PBL教学模式的优势为辅助知识点的理解、促进知识点之间的串联，促进学科之间的相互融合，有利于提高学生发现问题、分析问题和解决问题能力。该教学模式的融合也体现了“以学生为主体”的先进教育理念，可以有效地构建学习者灵活又扎实的理论基础，培养学生自主学习和实践能力[6]。不仅能让学生牢固的掌握相互渗透的各个学科的知识点，也有助于培养学生的临床思维和判断能力；问题场景的设计涉及人文科学知识，将学生置入临床实际场景，有助于锻炼医患沟通技巧和传输职业道德思想；学生在课程中，能够真正做到个体化针对性的自主学习，掌握难懂的知识点；此外，评估体系更科学全面，主观和客观相结合，定性和定量相结合，有助于激励学生学习的积极性和主动性。然而，在实施中也存在许多不可避免的弊端，如：需要配备大量的教师资源；教学案例的设计要源于临床却要高于临床，对教案的编写要求更高；学生的自主学习能力不一，掌握知识的程度不一，两级分化更严重；更侧重于指导教师课堂外的反馈评估，需要占据教师大量的课后时间。有研究表明[7]，虽然PBL学校在多个能力上对学生的培训更充分，然而PBL和非PBL毕业生的综合能力都存在着不足。
（四）CBL教学巩固医学教育的应用模式
经历了医学课程的全方位学习，学生们有了一定的知识储备，教学的基本形式也更趋向临床实际应用，由于CBL（Case-basedleaning，基于实例的教学）教学模式更侧重于疾病的实际解决方法，因此，更适用于学生们的临床实践、临床前培训等领域。实现模式更趋向于单独开设辅助型CBL课程，应用于辅助各个临床科室的见习和实习。相比于PBL的标准化病例，CBL的病例设计更趋向于真实化，关注的重点也转移至疾病的发病机理、诊治过程、预后处理、临床技能的传授等方面。在临床见习、实习以及临床课程（如内科、外科等）的学习中使用更为常见。CBL教学思路来源于PBL，先让学生讨论典型的病例或者接诊标准化病人，在这个过程中，若自己有不同的思路或看法，教师和学生可以随时叫停，对问题和思路进行补充，重点针对疾病的发病机制、诊治方案以及预后处理等方面，若有解决不了的问题，教师可以发表自己的看法并给出自己的处理经验。该模式有利于将所学理论知识运用于临床解决实际问题，更侧重于知识的运用，在教学过程中，指导教师参与学生的讨论，传授经验，有利于学生接受到书本上找不到的知识，提升临床技能和实际解决问题的能力。但是此种教学方法易使学生过分依赖于教师发言，思想上产生惰性，也会认为教师的看法就是真理，对教师的意见权威性不予质疑，不利于批判性思维的形成等。有研究表明[8]，在国外运用PBL和CBL教学的高校，大部分老师和学生更倾向于CBL教学法，认为CBL教学法使重点更明确，缩短了对不相关问题的聚焦，提供了大量运用知识的机会等。
（五）MOOC教学开启医学教育的背景模式
随着互联网技术和信息化的飞速发展，大型网络开放式课程（MOOC）及相关平台迅猛发展，冲击着传统教育模式。与PBL课程需要占用大量教师资源相比较，MOOC能够实现教师资源的最优化，使相关领域内专家的授课及听课学生达到普及化和规模化。同时，应用互联网技术，学生的学习不受场地、时间及次数的限制，能够最大程度地激发学习的自由度。此外，课程评价体系也借助网络平台，学生的讨论以及与教师的互动更加的方便快捷，学习的效率和灵活度更高。然而，也存在着许多的弊端，如：学生产生“任务式”思维，抱着完成任务的想法去参与课程，缺乏主动思考和探索问题本质的能力；在线答疑占用教师和学生更多的课外时间；在线考核不规范，考核成绩不能反映学生本人的综合能力等。如何扬长避短是MOOC教学应用中关键所在，在苏大《放射医学概论》开放性课程的教学实践中，将医学各个学科中的知识点，尤其是重点和难点内容录制成视频，方便学生课余时间有目的的自主多次学习，可将其广泛的渗透并应用于学生的课前预习、课堂教学和课后复习中。本课程视频内容也可以更加的机动灵活：如融入最新生命科学研究进展，启发学生们的创新思维，激发他们对科学研究的兴趣。也拓展到模拟临床实际案例现场，再现知识点相关的临床真实场景有利于提高学生的学习兴趣，进一步激发学生对知识探索的主动性和积极性。
二总结
随着时代的发展，基于网络、基于多种学习方法的教学模式应运而生，它们各自特点鲜明、优劣并存，如何取长补短并将其综合实际应用于医学教育活动受到广泛关注。医学教育应注重理论和实践并行、知识与技能并存的原则，发挥教师的主导作用，学生的主体作用，促进学生学习兴趣，激发创新性和批判性思维，提高临床实践技能和职业素养。我们的初步实践证实混合式教学方法值得借鉴和推广，我们期待，在多种教学方法的实施下，我国医学高等教育能不断发展，培养出医学精英层出不穷的新时代。
参考文献
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作者:赵琳 徐加英 刘朝晖 杨再兴 单位:苏州大学