【提要】患者安全是医院质量管理与医疗安全的目标之一，也是近年来医院等级评价的指标之一。如何将患者安全融入医院文化，并植入每个员工的意识深处，成为指导员工工作的行为指南，这对医院管理和教育模式提出新的挑战。该文阐述重庆医科大学附属第一医院近10年的患者安全教育模式探索，将患者安全这一理念从引入文化到拓展外延，从学习内涵到培训精髓，从借鉴经验到探索革新，形成一套适合中国医院的教育模式。与“优质护理服务示范工程”活动相结合，促进公立医院改革和护理事业发展；与慢性病管理相结合，从医院走向社区走入家庭，将安全文化带入患者家内，指导患者家属参与患者照顾。多方面的患者安全措施落实，从而为医院患者安全教育模式提供管理参考。
【关键词】安全教育；医院管理；教育模式
患者安全理念可追溯到希波克拉底的名言“First，donoharm”这是对医疗服务核心和本质最简洁的表述。基于以患者为中心，改善全球患者安全的核心原则，世界卫生组织（WHO）于2004年10月启动世界患者安全联盟，正式提出“患者参与患者安全”，探索患者安全的解决方案[1]。我国卫生部于2007年11月27日代表中国政府承诺参加全球患者安全挑战行动，并于2007年启动了“国家患者安全目标”项目，将“鼓励患者参与医疗安全”纳入十大患者安全目标之一[2]。各个医疗机构结合患者安全目标管理，以医院等级评审、评价为契机，建立起患者安全的网络直报、不良事件收集等工作，对患者安全在我国医疗事业中的落实起到了一定的推动作用。重庆医科大学附属第一医院（以下简称重医一院）将对患者安全文化的思考与临床医疗与管理相结合，于2008年率先在全院职工内推行建立自主学习型小组，旨在研究患者安全文化，推广患者安全举措，改进患者安全工作中的不足。经过7年探索与实践，重医一院在患者安全落实和举措上、推广和应用上取得了一系列成果，形成了以患者为中心、领导重视、医患参与、和谐监督、持续改进的多元素患者安全文化，实现院内不良事件信息采集公开透明，平等交流和利用的患者安全文化氛围。现报道如下。
1背景
由于医疗工作性质和流程的不同，医生的工作地点常常在门诊、病房、手术室，甚至是实验室等地方轮换，而护士则是全天守候在患者床旁，观察患者病情，处置患者危急情况，及时与患者及家属沟通，定期与医生和医技人员交流。联合委员会在护理与患者安全一文中指出，医生每天在危重患者身上花费的时间只有30~45min[3]。在医疗措施的实施过程中，护士既是患者安全的参与者和执行者，又是患者安全链锁上的最后一道安全屏障。护士了解工作中的薄弱环节，熟悉错误发生的关键步骤。因此，护士在患者安全中扮演着重要角色。虽然我国在患者安全方面取得了一定成效，但是仍没有较完整的患者安全评价指标体系[4]。2008年1月重医一院在院领导的大力倡议下结合临床工作特点，从具有特色鲜明的临床科室中（如手术室、急诊科、胸心外科、脑外科等）选拔出具有丰富临床工作经验、能够熟练阅读外文文献、并热爱和愿意奉献患者安全的10余名护理人员，组成“患者安全”小组。小组成员从参阅，翻译有关患者安全的外文期刊开始，每月汇报和分享读刊收获1次。在深入了解患者安全文化后，融合患者安全理念，更好地落实患者安全措施。对医疗活动的监管包括对医务人员的指导、教育、培训、监督、激励和惩罚等内容。其目的就是尽一切可能确保工作安全、正确、高效地完成[5]。重医一院先后建立起“五心护理”“5S管理”“护理信息技术”“慢病管理”“护理英语”等学习型组织。患者安全小组成员由原来的10余名增至90余名，涵盖临床各个科室，吸收不同岗位级别和学历层次人才加入，成为一支特色鲜明、目标明确、分工细致、成绩卓然的学习型战斗队伍。
2小组组织形式与职责
学习型小组组织由分管护理院长和护理部直接领导，下设组长1名和副组长1~2名，形成部属两级架构，做到快捷沟通，迅速反馈。小组组长与护理部领导共议，负责制定年度目标计划，分解细化任务，通过QQ、微信群、会议等形式，定期与组员召开讨论会，收集、整改意见并及时调整工作步骤。小组活动内容从学习和了解开始，将有关患者安全的文化和文献资料通过翻译，了解各国如美国、英国、瑞士、日本等国在患者安全文化的研究前沿、关切要点、程序调整、流程优化等。通过对患者安全文化的学习，将先进的理念与国内患者安全文化现况相结合，找出其中观念差距、操作要别、管理差异等，吸收患者安全内的精髓并建立符合临床工作的操作规范。患者安全小组，侧重安全文化的疏导和探索，旨在洞悉患者安全环节中薄弱环节，收集临床一线资料为护理部和医务处等行政部门提供数据支持，从而促进完善临床工作的规章制度；“五心”小组秉着重医一院“接待热心、征求意见虚心、解释耐心、诊疗细心、护理精心”的精神，寻找临床工作在安全文化中的差异，重视环节管理，实现医护共管，做到“三动——医患互动、护患互动、患者感动”为患者提供个性化的优质护理服务，提高患者满意度。“5S”管理小组最初运用整理、整顿、清扫、清洁、素养，又被称为“五常法则”的管理理念，后拓展到“6S”增加“自检”一项。其目标在于规范卫生环境管理，按照“三定”“三易”原则管理公共区域，提高工作效率，提升形象，为患者营造一个温馨明朗、活性有序的就医环境，增强员工的向心力和归属感。“护理信息”小组为提供高效、客观的护理管理，减少人为因素导致的错误，运用信息技术为临床操作保驾护航。探寻国际、国内信息管理模式，从护理管理、临床护理、护理科研等方面提供信息技术支持。“护理英语”小组，集结院内英语兴趣爱好者，拓宽阅读层面，提高护理文化修为，将护理英语中精品之作与全员共享。“慢病管理”小组结合疾病专科特点，全程关注患者自我管理效能，从患者入院到患者出院，提供专业健康指导，并结合疾病专科特点，为患者提供后续关怀。
3成果与应用
3.1管控不良事件
随着患者安全文化在重医一院的落地生根，安全的理念渗透到每一个员工的骨髓里。增进患者安全的关键因素之一是捕捉关于不良事件、医疗事故和高风险的综合信息，并对其进行分析，了解其发生频率、性质及原因，对未来的预防非常重要[6]。在医院领导大力支持下，患者安全小组与信息小组鼎力协作，护士能在工作中及时发现潜在的安全风险，主动排查危机危害，找到疏漏环节，弥补薄弱环节，通过网络积极上报，共享信息资源。护理安全管理信息系统的应用，提高了工作效率和管理水平[7]。从2009年开始，重医一院网络直报不良事件每年呈逐渐递增趋势。达到等级医院评审标准，按照评审要求上报床位比例中，上报比例远远超过上报要求，而不良事件实际发生率仅为6.4%。通过不良事件的管理，护士、医技人员对不良事件的识别意识提高，能够主动分享不良事件中的各个环节要因。以不记名大会共同探讨的形式，思考解决不良事件的方式方法，达到全院人员能够使用质量管理工具寻找不良事件发生的根本原因，从而很好地杜绝潜在的安全隐患。在护理部牵头下，相继规范手术室交接流程、急诊应接流程等。7年来，在院级领导和护理部全程参与指导下，小组成员召开会议80余次，形成患者安全学习、实践的研究共识。小组将翻译国外患者安全资料整理成册，如《质量与安全：护士循证手册》、《世界卫生组织患者安全课程指南》等，并协助中国医院协会修订中国患者安全目标，申报科研课题等多样化的实践活动方式。
3.2信息技术应用
随着信息技术在重医一院临床的应用，临床护理工作效率提高。信息小组将移动护理技能全院铺开，逐个科室进行技术辅导和操作演示。移动掌上电脑（PDA）将护理过程中的信息共享，从而实现护理资源整合。PDA扫描患者身份信息增加核查环节，床旁录入生命体征提高工作效率，实时医嘱查询减少无效往返路程，客观记录工作信息。临床科室使用PDA需求内容日益增多，经过调研和论证，信息小组将项目和板块调整为临床护理使用最切合状态，并不断完善。目前，重医一院信息技术可实现护理电子排班，护理工作站危急值直报，成套入院信息录入，100%全面评估患者跌倒、压疮风险等。信息技术在临床护理中的应用和开展，将护士工作渗透到患者床旁，充分体现了“以患者为中心”的服务理念，为提高患者满意度和优质护理服务提供强有力的支持。
3.3优质护理服务
“优质护理服务示范工程”活动是促进公立医院改革和护理事业发展的重要举措。重医一院紧紧围绕“改革护理模式，履行护理职责，提供优质服务，提高护理水平”的工作宗旨，努力开展工作，从根本上改善了护理服务，提高了护理质量，真正将基础护理落到实处，做到让患者满意、社会满意、政府满意。目前，重医一院实现优质护理病房覆盖率为100%。“五心”小组，“5S”护理小组不断整理思路，改变思维模式。重医一院护理部在全院创新实施医护三联动模式（医护共管床位、联合查房、共同质控），反向查房落实整体护理，推进护理临床路径等，病房环境整洁、安静，患者满意度提高。国外研究提到，大部分患者参与患者安全的意愿较为强烈。重医一院全程关注患者就医感受，主动了解患者就医疑虑，积极采纳患者建议，鼓励患者参与患者安全，从而降低不良事件发生，增加患者就医舒适度和提高患者满意度。在2013年国家卫生和计划生育委员会医院管理研究所进行的护士满意度调查，重医一院排名全国第3位。2011~2014年重医一院出院患者随访满意度得分均在94分以上。
3.4延伸护理
随着我国医疗服务水平的提高，护理学科的不断发展，护理服务已经不再仅仅局限于医院内，医疗机构及人民群众对护理质量和患者安全的关注度也大幅度提高，并不断向外延伸[8]。重医一院慢性病管理小组护理团队从医院走向社区，走入家庭，将安全文化带入患者家内，指导患者家属参与患者照顾，鼓励患者及家属建立信心，反馈护理问题后续效果。通过重医一院每月1次的患者公休会、问题反馈日，定期举办康馨沙龙，“阳光”造口之家活动，以及患者俱乐部，增加患者安全专项教育内容。在出院患者随访工作中，实现全程问题回访，利于临床、后勤工作修改，同时对患者加入后续关怀，确保患者出院后的依从性，提高患者自我健康管理效能。目前，重医一院以出院后患者参与的各类活动开展约50余次，患者及患者家属参与约4300人次。
3.5教学与培训
3.5.1新进员工的安全文化培训
经过7年的探索与思考，重医一院在院领导的支持和培养下，整理出系统化的患者安全文化模式，自主编写《患者安全》教材，并培养出师资30余名。本科护生作为未来护理队伍的主力军，其患者安全态度及行为将直接影响患者的治疗和康复；其安全意识的树立及职业素养的培养也是将来实现安全护理的基础[9]。为了更好地将“患者安全”意识根植于行为，规范操作习惯，重医一院建立长效机制，将每年新进员工及工作未满3年的医生、护士进行为期1周共约30个学时的岗前理论培训和观摩。内容包括国内外患者安全文化进展、医疗质量管理与患者安全文化、团队沟通与协助、鼓励患者参与、不良事件上报、设备与患者安全、医院感染控制、用药与用药安全、侵入性操作与患者安全等。系统性、反复地、多频次的理论知识培训，将患者安全文化在医疗过程中涉及的各个环节，暴露在新进员工面前，引导和鼓励员工思考和发掘安全隐患所在。同时，通过对全院安全文化问卷收集和科室考评相结合，可以看出，每年1次对工作未满3年且具有一定工作经验的护理人员再次复习相关知识，将理论与实践联系，能够较好规范其临床行为，提高其对患者安全的认知度，2项测评结果皆优于未经过系统性培训的人员。
3.5.2辐射周边省市的继续教育与远程培训
依托重医一院继续教学项目，通过部级、省市级患者安全继续教育项目推广，重医一院累计召开继续教育项目17期，现场培训学员4100余人次，除开重庆周边区县外，还包括川、贵、鄂、陕、滇等省份。利用远程教学模式，将课堂实时连线到重医一院医联体内部各医院和各地指导医院，进一步对区县医院开展患者安全培训，惠及更多医疗机构临床一线医务人员，惠及的医务人员达2000余人。例如，2009年在护理部牵头下相继规范手术室交接流程、急诊应接流程等。2009年末小组通过学习与剖析不良事件，逐渐发展形成不良事件网络直报，倡导全员主动上报和不记名分享，达到全院人员都能够使用质量管理工具，寻找不良事件发生的各项根本原因。近7年来，在院级领导和护理部全程参与指导下，小组成员召开会议80余次，形成患者安全学习、实践的研究共识。小组将翻译国外患者安全资料整理成册，如《质量与安全：护士循证手册》、《世界卫生组织患者安全课程指南》等，并协助中国医院协会修订中国患者安全目标，申报科研课题等多样化的实践活动方式。
3.6科研与课题
患者安全文化研究，国内患者安全文化建设总体上呈中等水平，还有提升和改进的空间[10]。得力重医一院领导支持，全院大力开展患者安全文化调研，临床安全实践、安全工具汉化和信效度检验与应用。根据测评工具对院内安全文化调研，找出工作中存在的疏漏，结合临床工作特点，制定了多个流程，如手术后恢复患者的病房交接流程，急诊入院患者的接待流程，术前患者物品交接清单等。通过流程和清单的制定，使得临床工作畅通有效，提高了工作效率。使用院内问卷测评，了解员工对患者安全文化认知、态度和行为，完成相关论文21篇，申报患者安全相关的各级各类课题18项（其中厅局级5项，省部级2项）。在中国医院协会牵头下，重医一院作为骨干单位参与制定“2014年中国患者安全十大目标”，并对目标内涵实施解读。2014年进一步与WHO合作，主力承建“中国患者安全教育与研究协作网”，把患者教育和研究推广到全国宣传和推广中去。
4结果
倡导患者安全文化，是21世纪WHO在全球的重要举措[11]。卫生部下发各级各类医院开展“以患者为中心，以提高医疗服务质量为主题”的医院管理活动年一文中，明确指出要“以人为本”的科学发展观，牢固树立“以患者为中心”的服务理念和为人民服务的宗旨，提高医疗质量，确保医疗安全。重医一院秉承“以人为本”“以患者为中心”这一理念，从组建学习型小组，解读患者安全文化，落实患者安全举措，围绕患者安全目标，制定“双向查对制度”“护理安全（不良）事件报告及管理制度”等，到建立长效机制。多学科参与患者安全知识体系，拓宽患者安全文化传播途径，多方位、多角度、多维度解读患者安全精髓，培训各级医疗医技人员，鼓励患者参与患者安全，增加信息透明和促进沟通渠道，为患者提供个性化优质护理服务，重医一院在患者安全文化推广和应用上已经率先迈开一步。患者安全文化将助推医疗质量和医疗安全[12⁃13]。
5讨论
5.1患者安全文化在护理工作中的体现
患者安全既是医疗质量的核心，又是医疗的基本原则。患者安全管理中，环节管理直接影响患者治疗的结果。护理工作与患者息息相关，为患者提供专业的、基础的健康帮助，对患者实施评估，制定个性化护理方案。患者不安全因素存在整个医疗过程的任何环节，如跌倒、烫伤、坠床、用药错误、延误护理治疗等。在医院领导大力支持下，有力推行患者安全文化。建立学习型小组，主动学习患者安全文化，将临床护理与安全理论相结合，提高患者不安全因素识别意识，将患者安全措施深入临床护理，结合患者需求，制定个性化护理服务，能够有效提高、识别不良事件潜在苗头，降低不良事件发生。
5.2创新临床护理思维模式，提高患者安全
护理学科的发展，已由“以患者为中心”延伸到“以人为中心”，更加关注患者自身感受。随着患者在就医过程参与度的提高，临床护理工作面临新的问题，如护患沟通、护患互动等，需要临床护理不断更新护理理念，探索新的护理服务模式，创新临床护理思维方式，不拘泥于传统学科形式。学习型小组能够多角度、多维度，持续性关注患者安全，并从临床工作实际出发，提出参考意见，利用管理部门制定规章制度。
5.3多学科参与，激励学习型小组学习动力
患者安全文化涉及医院各个层面，如药学、影像、检验、后勤支持等，不良事件可发生在医院的任何地方。因此，患者安全文化的建立，需要多学科、多层次参与。学习型小组逐渐由单一成员构成模式拓展到医疗各个系统的全员参与，信息覆盖医疗各个关键点。通过商议达成患者安全举措的共识，并能形成联动机制，为患者提供安全保障。
作者:康简 李跃荣 杨润丽 肖爽 熊芳芳 赵庆华 肖明朝 康琪 单位:重庆医科大学附属第一医院 大邑县人民医院