作者：何秀兰 王沛 单位：北京中医药大学东方医院
中医外科学包括的范围是指发生于体表,一般肉眼可见、有形可征及需要以外治为主要疗法的疾病。故从传统上乳腺癌、直肠癌、甲状腺癌、皮肤癌、淋巴瘤、淋巴结转移癌、部分软组织肉瘤等等,属中医外科病范畴。中医外科早在《内经》中既有记载,《灵枢•痈疽》中载有19个外科病例。但早期的中医外科学,注重各种外治法的研究与记载,而中医外科病的内治法研究比较少,至明清时期才趋于成熟。目前临床上仍在延用的且有一定临床效果的抗肿瘤内服中成药,如犀黄丸、小金丸、梅花点舌丹、六神丸、蟾酥丸等,及临床常用的抗肿瘤方剂,如消瘰丸、阳和汤等,均出自那个时期,是用于治疗包块、阴疽、瘰疠、恶疮的常用内服药。所以,从中医外科用药特色探讨肿瘤的治疗,值得进一步深入研究。
中医外科到明清时期,基本趋于成熟,并形成了“正宗派”、“全生派”、“心得派”三大家。“正宗派”代表陈实功著书《外科正宗》,明确主张临证要以脏腑经络为辨证纲领,要内外并重,内治长于消、托、补,外治讲究刀、针技术,用药强调要顾护“脾胃”,反对滥用寒凉攻伐胃气。“全生派”代表王维德明确提出以“温通”为治疗大法,在其《外科证治全生集》中主张以“阳和通凑,温补气血”,为阴疽类疾病的治疗原则,并公开了其家传秘方阳和汤、阳和解凝膏、犀黄丸、小金丹等。“心得派”代表高秉钧著书《疡科心得集》特别提出,对外科四大绝症要以补为主,攻补兼施。他们的这些观点,对现今中医治疗肿瘤也有较好的临床指导意义。
用药注重温通:外科用药,忌用一派苦寒,一方面恐苦寒伤胃,另一方面恐寒凝,不利于气血的疏通。中医外科局部病机强调气血凝滞、经络阻塞是其基本病理变化。气血凝滞是指气血生化不及或运行障碍而使其功能失常的病理变化,气血生化不及是因虚而滞,运行障碍是因实而滞,实可以是热壅、痰阻,可以是血瘀,可以是毒聚,经络阻塞是结果。外科阴证,以温通之法治之当是正理。但外科阳实之证,治之也并非用一派寒凉,如治疮疡阳证最著名的仙方活命饮,《古今名医方论》称其为“此疡门开手攻毒第一方也……治之之法,妙在通经之绝,行气之滞,佐之以豁痰、理气、解毒。”唐容川《血证论》“此方纯用行血之药,加防风、白芷,使达于肌表;加山甲、皂刺,使透乎经脉。然血无气不行,故以陈皮、贝母散利其气;血因火而结,故以银花、花粉清解其火,为疮证散肿之第一方……其方乃平剂。”由此可见一斑,中医外科用药是忌过于苦寒的。
中医外科局部辨证特点是分阴阳。这一观点源于明代“全生派”代表王维德,王氏在其《外科证治全生集》中创立了以阴阳为主的辨证论治原则,即“凭经治症天下皆然,分别阴阳,唯余一家”。王氏以“阴虚阳实”为立论基础,将复杂的外科疾病分为“阴证属虚属寒”、“阳证属实属热”两大类,为后世临床起到了很好的指导作用,并延用至今。从肿瘤局部辨证看,体表的肿瘤初起一般皮色如常,无红、肿痛,从局部发展看包块生长缓慢,不长到一定程度不易溃,溃后则很难愈合,类似于“阴疽”、“石疽”、“痰核”、“顽疮”等的局部表现,故属中医阴证,且属气血不足之虚证。故治疗此类病,用药当温通,如治疗乳腺包块的传统中成药小金丸,药性也是偏温的。
温通药,除常用的温经散寒药如附子、干姜、桂枝、肉桂外,还喜用温通气血的川芎、当归,温散寒痰的白芥子、半夏、猫爪草、僵蚕等。附子《本草正义》:“通十二经纯阳之要药,外达皮毛而除表寒,里则达下元而温痼冷,彻内彻外。”桂枝走表,走中、上焦,肉桂走里,走下焦。白芥子《药品化义》:“痰在皮里膜外,非此不达。”注重温补:补法为外科病内治法消、托、补三法之一,为外科疾病中、后期常用治则。中医外科温补派的代表人物当推明代薛己,在其《外科发挥》中,“肿疡”附方22首,其中有参、芪、术、草、地、归的14首,“溃疡”附方8首,有补药5首,“溃疡作痛”附方9首,有补药8首,“溃疡发热”附方14首,有补药13首,可见其对温补的重视。温补的治疗思想也与同时代内科大医家张景岳治噎膈思路一致“凡治噎膈大法。当以脾肾为主,治脾者宜从温养,治肾者宜从滋润。”
中医外科中常用的温补药首推黄芪,中医古代有黄芪乃“疮家之圣药”之说,疮疡早期伴气虚、中期托脓外出、晚期助伤口愈合等,均可用黄芪;何首乌解毒养血,亦为常用之品,有“疮扫”之称,无论哪一期均可用,此外常用的温补药有补骨脂、女贞子、人参、五味子、白术、茯苓、当归等。肿瘤属慢性消耗性疾病,起病即虚,久病愈虚,故温补当为治疗大法之一。近几十年来,中医防治肿瘤的研究,主要是在2个方向上,一是抗肿瘤中药的研究,如康莱特注射液、华蟾素注射液、榄香烯注射液、金龙胶囊等;另一方面是“扶正”的研究,且扶正培本法的研究取得的成果也最为突出,而在临床中应用最广泛、肿瘤患者受益最大的也是扶正培本这一法则。如余桂清的“健脾益肾颗粒”,孙燕院士的“贞芪扶正冲剂”,李乃卿的“参芪扶正注射液”等等。
同时,中医外科擅用动物类药主要有几方面,透脓、息风镇痉、解毒攻毒、活血搜络、软坚散结等。如仙方活命饮、透脓散,用穿山甲起透脓外出的作用;五虎追风散(用于破伤风)含全蝎、僵蚕、蝉衣起息风镇痉作用;五虎汤(用治梅毒毒结筋骨)含全虫、僵蚕、穿山甲、蜈蚣、斑蝥等,起解毒攻毒作用;小金丹用地龙、五灵脂等,起活血通络、散结作用;消瘰丸用贝母、牡蛎,起软坚散结作用等。中医认为动物类药乃血肉有情之品,以咸味、辛味居多,气温或平,有些有小毒。辛味“能散,能行”,加之性温,多能通、消壅滞;咸以入血、软坚散结,故《素问•宣明五气》曰“咸走血”;又以取类比象法,虫类药性善走窜,剔邪搜络,攻坚破积,清代吴鞠通言“以食血之虫,飞者走络中气分,走者走络中血分,可谓无微不入,无坚不破”。其药效多强,药力多猛,一般用于急症、重症、顽症,如中风、久咳、骨关节病、瘕积聚、瘰疬、恶疮等。
目前临床上常用的抗肿瘤动物类药,包括白花蛇、虫、鳖甲、牡蛎、全蝎、蜈蚣、僵蚕、蟾蜍、壁虎、地龙、蜂房、九香虫、鼠妇、水蛭、虻虫、蟋蟀等。已应用的中成药有金龙胶囊,注射液有华蟾素等。中医外科擅用有小毒药,常用有小毒药如五五丹、九一丹等含升丹,三品一条枪(《外科正宗》方)含白砒、雄黄、白矾等,红升丹含水银、朱砂、雄黄、皂矾、白矾、火硝等。小金丸(《外科证治全生集》)中含木鳖子、草乌头、马钱子等,梅花点舌丹含蟾酥、雄黄、朱砂等,六神丸中含蟾酥、朱砂,蟾酥丸(《外科正宗》方)含蟾酥、轻粉、雄黄、朱砂等。#p#分页标题#e#
中医有“以毒攻毒”之说,尤其重症、顽症,多以毒药攻其邪实。但有毒药的应用多主张“中病即止”、“衰其大半而止”,不可久用,这种观点与现代肿瘤化疗的策略不谋而合。化疗药即细胞毒药,直接作用于人体细胞的增殖、代谢各个环节,在杀伤肿瘤细胞的同时,对正常组织的损害也大,故化疗药的应用,主张严格按个人体表面积,据疗效、骨髓抑制及体质状况,按周期治疗,过量则可死于化疗并发症。目前临床常用的有毒类动物药有:蟾蜍、全蝎、蜈蚣、斑蝥、壁虎、白花蛇、蜂房、土鳖虫、水蛭等;植物类药有:生南星、生半夏、生附子、急性子、八角莲、乌头、黄药子、山豆根、马钱子、干漆、商陆、雷公藤等;矿物类药有:雄黄、硇砂、砒石、轻粉等。由于此类药物安全性较差,有效剂量与中毒剂量十分接近,须严格掌握剂量及用药时间。
