作者：周兴兰 和中浚 单位：成都中医药大学
由隋代巢元方等编著的《诸病源候论》(以下简称《病源》)是我国现存第一部论述病源证候学的专著，其中有关外科病症的内容非常丰富，不仅对外科病症的病因病机认识更为详尽、分类更为科学，病症数量大幅增加，对一些病症的特征认识也更为准确，在外科病症文献资料上有着重要意义，鉴于既往专题研究资料不多，故讨论如下。
1外科病症数量大幅增加，形成病症的分类统属
在早期的史料中，如甲骨文中已有疥、疕等外科病症的记载、《山海经》中涉及者更多，学者研究认为已载有底(胝)、疥、痔、腊、臊、瘿、疣、疽、痈、痤、骚、白癣、癙、痤、瘘等十余种［1］。医学文献中，《五十二病方》中记载的病名绝大部分为外科病症名称，如(诸)伤、痉、虫蚀、蛇齧、肠穨等，其中的一部分为后世所沿用，如疣、痔、疽、痈等。更多的病名则因为社会习俗及文字使用的变迁，逐渐少用或被淘汰。《灵枢》设痈疽专篇论述了痈疽病因病机，记载了头面、项颈、胸腹四肢等部位的17种痈疽，对其大小、颜色软硬、疼痛性质、治疗及预后等，皆有较为系统的叙述。如“发于颈，名曰夭疽，其痈大以赤黑，不急治，则热气下入渊腋，前伤任脉，内熏肝肺，熏肝肺十余日死矣。”［2］但从汉代开始，对于外科疮疡，主要是统一归属在痈疽范围下，从痈疽角度展开的认识。这一思维方法一直影响到魏晋和宋代，最为典型的例证就是早期外科专著论述的病症主要是与痈疽有关的病症。和氏认为现存宋代以前的外科专著不过《刘涓子鬼遗方》、《卫济宝书》、《集验背疽方》、《外科精要》、《痈疽辨疑论》五种，有着以痈疽病症方药为主，内容简明等诸多共性［3］。
《肘后方》的外科病症主要包括痈疽、疮疥、耳目等病，“他犯病”指虫兽伤、中毒等病。书中出现的病名主要是方剂的治疗适应症，对病因病机及相关症状大都没有展开，文字较为简略。但也有略见涉及者，如“凡乳汁不得泻，内结名妒乳，乃急于痈［4］”，就是对病因病机和预后的提示。更有重要价值的资料是“治卒为犬所咬毒方”中对狂犬病的潜伏期的认识，书中对症状文字描述最为详尽者当数引录姚方的熛疽，惜这种例证不多。成书于晋末的《刘涓子鬼遗方》是我国现存最早的外科学专著，书中记载了金疮、痈疽、发背、疥癣、瘰疬、疮疖、乳痈等病症，其中对痈疽记载尤详。但禽疽、蜂疽等绝大多数痈疽名称后世基本未见沿用。由此，外科病症数量的增加和对分类等方面的总结提高呼之欲出。《诸病源候论》正是在这一背景下出现的。卷三十一至卷三十六为外科专篇，共论及200多种外科病候。此外，卷二十疝病诸候、卷三十九、四十妇人杂病诸候、卷四十四产后病诸候和卷四十九、五十小儿杂病诸候等还涉及外科病候上百种，这些病证内容多与外科专篇内容相交叉。记载外科病症数量和种类较前期著作大幅增加，其记载的外科疾病的病症特点、病因病机及预后也更为详细。仅就皮肤病而言，《病源》所论相当于130余种现代医学皮肤疾患，广度和深度前所未有，几乎包含了后世常见皮肤病病症中的大多数［5］。
人类对于疾病的认识日渐丰富，分类愈加细致和科学，病名成为医家认识疾病具有提纲挈领意义的概念，是中医认识疾病的关键性理念。《病源》所记载的外科疾病出现了许多新的病名。如瘿病、疬疡、脑湿、疣目、白癜、虫螫伤、雁疮等皆是《病源》中新出现的外科疾病。而关于丹毒、瘘病、疮病等病症的病名记载则较前代更为丰富，许多病名都是前代医书中未见有记载的。如丹毒病中所列有12种丹毒候，均为新出现的病名，如白丹、黑丹、天灶火丹、石火丹、废灶火丹等，虽分类过细，但从不同角度反映了丹毒的表现;瘘病所列有34个病症名，其中新出现的病名有30个，如尸瘘、骨疽瘘、冷瘘、瘰疬瘘、蛙瘘、雕鸟鹤瘘等;疮病所列病名有61个，新出现的病名有52个，如湿瘑疮、风癣、甜疮、鱼脐丁疮、雄丁疮、赤根丁疮等。据统计，中华人民共和国国家标准《中医临床诊疗术语•疾病部分》，已采用《病源》中外科的病名有气瘿、乳瘘、疖、疔疮、脉痔、疣目、鼠乳、圆癣、摄领疮、土风疮、雁疮、蜂螫伤、蝎螫伤、蜈蚣螫伤、蠼螋伤、脐疮、燕口疮、断耳疮，其数量是早期医学文献中最多者。与其定义一致，病名类似的有多种:如毒蛇咬伤，《病源》中为蛇螫候;破伤风，《病源》中为金疮中风痉候;乳核，《病源》中为乳结核;瘾疹，《病源》为风瘙隐胗候;蛇皮癣，《病源》为蛇皮候;乳泣，《病源》中为产后乳汁溢候;翻花疮，《病源》为反花疮。
《病源》对中医外科病症进行了分类编排。书中卷三十一至卷三十六，主要根据外科病症类型分类，涉及瘿瘤、丹毒、肿病、丁疮、痈疽、瘘病、疮病、伤疮病、兽毒病、蛇毒病、杂毒病、金疮病、腕伤共13类，这种分门别类的思想是作者在对疾病进行大量比较观察以后的基础上产生的，也是病症数量积累到一定数量以后的必然要求，与《内经》、《鬼遗方》中未分类相比无疑有很大的突破，与《肘后方》外科病症分类比较有很大进步，《肘后方》的外科病症分类名称较长，实际上是将较为接近的数种病症名称合并在一起，这种做法严格说来，可以认为尚没有分类名称，同时也未将病症名称作为各节内容标题，这与该书以方为主而不是以病为主的编排形式有关。
《病源》除瘿瘤等病诸候(凡12论)涉及病症类型较为复杂，没有该类总的概述外，其余各卷中每类病症第一节多是对该类病证总的论述，如丹毒病:“丹者，人身体忽然焮赤，如丹涂之状，故谓之丹。或发手足，或发腹上，如手掌大，皆风热恶毒所为……”［6］。阐述了丹毒症状、分类、病因、预后，叙述比较具体。然后分别介绍外科二级病症具体证候，最少者有4候，如兽毒病诸候，最多者达65候，如疮病诸候，多为十余候，体现了医家对疾病不同种类共性的认识。当时尚不可能对病、证、症的概念作出严格的区分，因而《病源》所列各“候”有指“病”者，有指“证”者，有指“症”者［7］。尽管如此，后世中医外科学疾病大多继承了《病源》分类基本思想，特别是在隋唐及宋代等较长历史时期表现较为明显，直至清代以后始逐渐将这种分类方法结合身体不同发病部位进行安排，以部位为主者如《外科大成》，以病症为主者如《洞天奥旨》。
2对病症的病因病机及症状特征记载更详细准确#p#分页标题#e#
《病源》是病源证候学的专著，对疾病的病因病机的描述始终贯穿全书。隋代以前，对外科疾病病因病机的认识，大多从脏腑气血失调和六淫致病角度论述。如《内经》提出“营气不从，逆于肉理，乃生痈疽”、“高粱之变，足生大疔”。《鬼遗方》中痈疽病机大多沿用《内经》的认识，如“寒邪客于经络之中则血泣，血泣则不通，不通则卫气归之，不得复反，故痈肿。”“夫人不节嗜欲，不顺时令，则荣卫气血凝涩，气虚而凝滞，血涩而不行，着处尽成痈疽。”《病源》因认识的外科疾病增多，在继承前人学术思想的同时，对外科病因有新的认识和发展。在六淫致病的基础上，突出地认识到“虫”这一致病病原体在发病中的作用，指出“疥”、“癣”、“疽疮”等皮肤病有虫寄生［8］。如:“癣病之状，皮肉隐胗如钱文，……按九虫论云，蛲虫在人肠内，变化多端，发动亦能为癣，而癣内实有虫也”，“疥者，有数种，……湿疥者，小疮皮薄，常有汁出，并皆有虫，人往往以针头挑得，状如水内瘑虫。此悉由皮肤受风邪热气所致也”［6］。这些论述明确提出皮肤病因虫毒为患的新观点，把当时的病因学提高到一个新的水平。其所指的虫，部分与现代医学所指的真菌、疥虫类似［8］。此外，认识到外科疾病的病因与七情过极、环境因素、饮食劳役、寒温失调等内伤病因有关。如“瘿者，由忧恚气结所生。亦曰饮沙水”，“转脉瘘者，因饮酒大醉，夜卧不安，惊欲呕，转侧失枕之所生也”［6］。特别应该指出的是，《病源》已认识到“漆疮”的发生与人的体质禀赋有关。“漆有毒，人有禀性畏漆，但见漆便中其毒。……亦有性自耐者，终日烧煮，竟不为害也”［6］，指出此病与个体差异性有关，这与现代医学所说的机体的过敏性完全一致。值得一提的是，《病源》中关于毒邪致病的论述，外科涉及较多。诸如:虫蛆毒所致鼠瘘，风毒、寒毒、虫毒等，为后世外科毒气致病学说的形成和发展奠定了基础。《病源》关于外科疾病病因的论述，多为后世医家认同，如《备急千金要方》和《外台秘要》论述疮疡、痈疽病因多取《病源》之说，主要是补充了治法。
对病症特征的认识是病症理论的重要方面，往往在一定程度上体现在是否能够发现新的病症，或取决对病症的认识水平，中医古代对于病症的认识和描述大多简约，《病源》尽管以讨论病因病机为主，但对涉及病症的症状往往有着不同程度的介绍，有的还相当详细，如丁疮候文字近300字，不但讨论了其成因、分类、十类丁疮的主症，还分为不同情况介绍其初起、发展、病久的症状变化;特别对其病名作出了解释“初作时突起如丁盖，故谓之丁疮”，一些兼见全身症状、常见证候、危重证候都有讨论。肺痈候文字近400字，对肺痈的发病、症状及与脉象的关系、预后等都有详细的讨论。再如对白癜、反花疮、燕口疮、金疮中风痉候等病的症状及特征的认识已非常准确，其症状描述非常形象生动。
“白癜者，面及颈项身体皮肉变白，与肉色不同，亦不痒痛，谓之白癜”［5］;“反花疮者，由风毒相搏所为。初生如饭粒，其头破则血出，便生恶肉，渐大有根，脓汁出。肉反散如花状，因名反花疮”［5］;燕口疮，“此由脾胃有客热，热气熏发于口，两吻生疮。其疮白色，如燕子之吻，故名为燕口疮也”［5］;“夫金疮痉者，此由血脉虚竭，饮食未复，未满月日，荣卫伤穿，风气得入，五脏受寒则痉。其状，口急背直，摇头马鸣，腰为反折，须臾十发，气息如绝，汗出如雨，不及时救者皆死”［5］。有着重要意义的是，其中一些实为中医史上最早的文献记载，如白癜。对根据金疮中风痉候的症状特征的描述，与破伤风这一疾病是吻合的，已经认识到了此病可发生于外伤;有的属于对全身病并发外科症状的认识，如对消渴(糖尿病)多发痈疽，是有关糖尿病并发皮肤感染和泌尿系感染的最早记载［5］。不过，书中一些病症分类不免过细，如诸瘘，既按形状特征分，又按发病原因和病因病机分，共分为30余种，不免叠床架屋，不大适合临床需要。也有些病症归属不科学，如把“痤疖候”分属于痈疽病诸候。尽管如此，《诸病源候论》仍是早期中医外科的重要文献，反映了隋以前对外科疾病的认识水平，有利于我们研究外科病症的演变规律。
