作者：王养民 鲁守琳 赵志强 赵玉海 王楠 常德辉 周逢海 单位：兰州军区兰州总医院
1生物-心理-社会医学模式与慢性前列腺炎
1.1生物-心理-社会医学模式转换的现状
虽然生物-心理-社会医学模式提出至今已有30年,但是由生物医学模式转换到生物-心理-社会医学模式仍面临巨大的困难。在临床工作中,医务人员只关注科学技术进行诊断与治疗,而缺乏运用生物-心理-社会医学模式的医学观点对患者的心理、社会因素予以关注,其结果是患者对医生失去了信心。因此,生物-心理-社会医学模式转换需要更多的临床实践。
1.2慢性前列腺炎患者明确的临床症状与复杂的发病机制
慢性前列腺炎是中青年男性的常见病,多发病。慢性前列腺炎患者临床症状非常明显,主要以会阴部疼痛及排尿功能紊乱为主要特征[1]。主观症状与客观检查不一致,多数患者主观症状较重,而客观检查阴性。学者认为由于前列腺包膜的屏障作用,临床上药物治疗效果差,病程迁延,易复发。因此,有关前列腺炎的困惑和争议主要源于前列腺炎发病机制的复杂。除感染外,还包括前列腺导管内尿液返流、免疫状态变化、排尿功能障碍、神经功能失调、盆底肌肉异常等有关。于是,我们研究并尝试从不同研究领域的文献中寻找有关“血-前列腺屏障”的理论和实验的依据,提出慢性前列腺炎病理生理模式图假说[2]。并实验验证血-前列腺屏障是客观存在的,而且在前列腺炎的发病机制中扮演着关键性的角色。因此,倾向认为前列腺炎是多种致病因素、多种致病机制先后序贯作用的病变,其前列腺炎样症状可能与前列腺本身病变无关[3]。
1.3心理、社会因素在慢性前列腺炎疾病的发病中的重要作用
有研究认为至少30%躯体疾病的发生与社会、心理因素有关[4]。在现代迅速发展社会经济生活中,就业、家庭、婚姻等问题的出现,使男性承受巨大的社会、心理压力。武立新等[5]通过Zung焦虑量表(SAS)、抑郁量表(SDS)、慢性前列腺炎症状评分表(NIH-CPSI)和国际勃起功能障碍指数表5(IIEF)等调查研究慢性前列腺炎患者的精神障碍情况,门诊大部分前列腺炎患者都有工作压力过大或工作不如意,经济负担过重,夫妻关系不和睦,受媒体暗示出现症状或症状加重,表明慢性前列腺炎不能单纯视为躯体性疾病,其发生、发展和转归与精神心理因素密切相关。由此可以看出慢性前列腺炎不是单纯生理上的疾病,而是生理、心理与社会功能相互关联的心身疾病。因此慢性前列腺炎这一疾病对患者的影响是多方面的,临床相关治疗应考虑多方面影响因素,方可取得良好的治疗效果。
1.4新医学模式与慢性前列腺炎有着密切的相关性
新医学模式就是从生物、心理和社会等方面来观察、分析和思考,并且处理疾病和健康问题的科学观和方法论。慢性前列腺炎在新医学模式下可以通过以下几个方面来阐述[6]:生物、心理和社会因素共同构成慢性前列腺炎的病因;慢性前列腺炎的病因是疾病预防的基础;同时又是慢性前列腺炎临床症状产生的基础;慢性前列腺炎的病因和症状是疾病诊断和治疗的基础,疾病的诸多因素同时包括生物、心理和社会诊断和治疗;慢性前列腺炎的病因和症状是疾病预后的基础,疾病的预后同时要包括生物、心理和社会预后。
1.5临床工作中忽视社会心理因素的作用可能导致严重后果
临床工作中我们常遇到这样的问题:慢性前列腺炎是否影响性功能?部分患者为什么存在性功能障碍?研究表明[7-9]慢性前列腺炎患者性功能障碍的患病率较高,患病率与患者年龄及病程呈负相关。因此,我们考虑有以下几个原因:自身对疾病无知及性格缺陷;社会宣传教育不足或夸大疾病的危害;部分临床医生对患者心理因素认识不足。慢性前列腺炎对人体的危害与其说是躯体上的,不如说是心理上的更准确。心理因素直接影响CP的转归,心理负担愈重,病情愈迁延,在慢性前列腺炎发病及转归中可以互为因果,这可能是慢性前列腺炎主观症状不易改善的原因所在。
2新医学模式对慢性前列腺炎医疗实践的指导作用
在新医学模式下,慢性前列腺炎患者可能在心理医师、康复医师及泌尿外科医师协助制定个体化治疗方案后,由家庭和社区医生提供连续、综合、协调、个体化和人性化的医疗保健服务,从而使患者症状缓解。具体实施可包括以下几个方面:
2.1协调期望与临床症状的关系
首先,医生不应对患者的治疗抱盲目乐观的态度;其次,患者对治疗效果抱完全治愈的态度,即不应强求临床治愈与完全无自觉症状划等号。积极寻求患者期望的平衡点,对于治疗效果欠佳的,应积极为患者寻找可能存在的心理、社会因素。
2.2处理好与患者的关系
慢性前列腺炎患者经常因病痛和心理问题去寻求泌尿外科医生,许多问题是外科医生所不能解决的,但因此而回绝患者却会造成严重的后果。如果一位医生长时间为其治疗,而未达到患者期望的治疗效果时,医生的厌烦的态度将引起患者仇医、厌世,后果将是难以预料的。经治医生可主动与患者沟通,讲解综合治疗的优点,让患者懂得利用家庭、社区或其他医疗资料来解决他们的问题。
2.3正确处理患者的生活和工作
部分患者因为病痛而回避家庭和社会,他们往往采取的是“有病乱求医”,将求医看做是生活和工作的重点。这样的结果不仅使患者本人远离家庭、社会,而且加重患者心理负担,对于治疗也是有害无益的。建议患者参加正常工作,注意自我调整,改变这种局面需要患者、患者家庭、社会相互理解和帮助下才能做到。
3新医学模式对慢性前列腺炎临床实践的应用
选择2008年6月至2009年6月泌尿外科门诊初次就诊的CP患者64人,已婚,年龄22岁~52岁,平均33.5岁±7.6岁,均符合美国国立卫生院制定的CP诊断标准,排除其他相关疾病如:泌尿系感染、结核、结石、前列腺增生症、神经源性膀胱及外伤等疾病。按就诊时间平均分为两组:甲组和乙组,两组间的年龄、病程、CP症状评分无显著性差异。
3.1治疗方案
药物治疗的选择:两组均给予足量、有效抗生素+α-受体阻滞剂,疗程8周。其他治疗:甲组患者:向患者交代疾病治疗的必要性,积极、按疗程治疗;乙组患者(按上述的指导方案进行):向患者详细讲解慢性前列腺炎的发病情况及病理变化,一般不会对患者身体健康造成大的影响,消除恐惧、紧张情绪,患者症状与不育、性功能障碍、癌症无直接关系。给予正确的心理疏通及让患者处理好生活、工作及社会的关系,帮助患者分析病情,减轻焦虑,逐渐使患者消除顾虑,树立战胜疾病的信心。#p#分页标题#e#
3.2治疗结果
两组患者经治疗后各症状明显好转,甲组和乙组的CPSI评分治疗前评分为:17.03±5.75和16.86±6.33;治疗后评分为13.38±4.32和11.17±3.35,均有显著性差异(P<0.01)。从两组患者治疗后的CPSI评分统计,也有统计学意义(P<0.05),提示药物+心理+社会综合治疗是有效的。
4慢性前列腺炎医疗观点转变
目前关于慢性前列腺炎的研究中,绝大多数是疾病的发病机制、诊断和治疗等方面的生物技术,少数是心理指导,但罕见有社会因素技术指导。在新医学模式下,提高人们对慢性前列腺炎的认识水平,要求慢性前列腺炎的诊断、治疗及预后应包涵心理、社会因素。笔者认为药物治疗是治疗过程中不可缺少的,药物的使用可以在某种程度上减轻炎症反应,缓解局部症状;一方面不否认药物的治疗作用,另一方面,药物治疗也起到暗示和安慰的作用,但在临床诊治过程中,经治医生不应在只注重患者病理生理上的变化,应同时考虑生理、心理和社会因素,为患者制定更加合理的诊疗方案[8]。大多数患者都有这样的经历:初次应用药物或物理治疗后症状明显缓解,当症状再次加重后,以前的治疗则效果不佳。
总之,对于慢性前列腺炎的发病机制、诊断与治疗是跨越多学科的问题,诊疗上要考虑各种因素[5],将生理-心理-社会医学模式应用于临床实践中。完整、全面、系统地分析和解决患者的健康问题,为患者提供多方面的支持和帮助。促进泌尿外科医师和患者对慢性前列腺炎疾病更深刻认识,这不仅为提高慢性前列腺炎诊断提供了新的视角、指标和工具,也为有效治疗提供了新的思路、技术和方法,为全面提高患者的生活质量提供了可能。
