作者：管燕 单位：无锡市第二人民医院
随着现代医学的发展，诊疗技术手段和水平的提升，疾病谱、死亡谱、病因谱、健康谱也相应发生改变，恶性肿瘤不再是“不治之症”，冠心病等以往严重影响生活质量的疾病得到了有效的诊治；社会健康教育的普及，使医疗知识的易获性大大提高，患者不再仅仅服从于看病治病，也希望在诊疗过程中得到尊重，甚至参加到诊疗活动中。正确认识并充分发挥医学人文对现代医学构建具有重要的意义。20世纪80年代以前，医患沟通主要涉及以伦理学、法律、社会学、管理学、政治经济学等理论为基础的研究。80年代以后，研究方法出现了社会语言学转向和人文转向。近年来，国外医学学术期刊中“叙事”一词的使用频率越来越高，以叙事为基础的医学研究或叙事医学的文章显著增多，叙事医学将在很大程度上推动医学人文走向临床，为紧张的医患关系“松绑”，最终实现从医患之间的小沟通到公众理解医学的大沟通。
1国内外叙事医学的发展
1．1国外情况
叙事医学（NarrativeMedicine）是由美国哥伦比亚大学内外科医学院的普通内科医师和临床医学教授RitaCharon于2001年在美国医学协会期刊提出的新名词，主要是用于探讨文学与医学的关系，或者更确切的说是文学叙事能力对于医学的积极意义。20世纪90年代，Charon发现文学与其医学实践存在着某种关系，文学能帮助她更好地做一名医生。Charon认为，技术日益复杂的当代医学是冷漠的医学，是以牺牲患者和医生的关系为代价的医学。医生似乎没有时间去思考和理解患者所要面对的痛苦；而患者则期望医生能够理解和见证他们的苦难，并在这个过程中与他们同在，医生还希望能够找到一种方法进行自我反思，坦诚地与其他医生谈论对医疗实践的困惑，并感知死亡对人的意义等［1］。从这点出发，她认为患者和医生都需要一种新的医学形式，即叙事医学。据美国医学院协会的统计，2009年调查的125所医学院校中，有106所开设了人文医学课程，59所将某种形式的叙事医学作为必修课。哥伦比亚大学于2000年率先开设叙事医学课程，2009年开始招收叙事医学方向的理学硕士。叙事医学研究者需要具有医学和文学双学位。北美大部分高校已将叙事医学纳入医学院的核心课程。南加州大学医学院则与人类学家合作，开辟了叙事与疾病：治疗的文化建构研究领域。叙事医学为时下西方医学教育的新兴观念，现已得到NewEnglandJournalofMedicine，JournaloftheAmericanMedicalAssocia－tion，Lancet，TheBritishMedicalJournal等主要医学刊物及各大英美医学院校日渐重视［2］。匈牙利精神分析师创立了巴林特小组，它是欧美医学教育和职业培训的必修课程，小组由8名～12名医生组成，讨论关于医患关系的难题，在小组成员间进行反馈和启发，医生有机会逐步消除自己在处理医患关系中的盲点，并形成新的视角，更好的了解患病之“人”。2011年5月20日，小组在北京协和医院开展了活动，通过这项活动让医生有一个发现自己的过程，让医生发现自己在医患沟通方法和发现对患者的做法中哪些是有用的，哪些是沟通不满意的。阿瑟•克莱曼24年前在哈佛读书时，曾申请休学一年，通过这一年的经历他出版了《疾痛的故事———苦难、治愈与人的境况》一书，他通过自身的感受，叙述了一个是医生的、一个是病人的世界；一个是被观察、记录的，一个是被体验、叙述的世界；一个是寻找病因与病理指标的客观世界，一个是诉说心理与社会性痛苦经历的主观世界。克莱曼在结尾中无限感慨地说：战争太重要了，不能由将军们单独来运筹；政治太重要了，不能只由政客来闭门操控；疾痛与医疗太重要了，不能仅仅诉之于医护人员一隅，也不能只有客观性探索一条路径。因此，患者的叙述，疾痛的故事，叙事的医学都应该得到足够重视。唯有多元、兼容的姿态，才会有可爱的医学。
1．2国内情况
2003年，南京医科大学编写了《医患沟通学》，首次把医患沟通作为一门新学科加以探索，从政治经济、人性、伦理、法律、医学、心理、人际等全方位进行综合理论与实践总结；同年，将《医患沟通学》列入该校医学生必修课程。部分三级医院在北京医药卫生文化协会会长史炳忠和北京市卫生局宣传处处长张建枢的带领下，召开了《叙事医学》研究小组第一次会议，张建枢强调，“叙事医学”走进中国医学生课堂，对于加强医务人员的职业素养，提升沟通能力和技巧，缓解紧张的医患关系，有着里程碑的意义。国外医学实践表明，在医患沟通互动中，叙事无处不在，然而叙事在中国各大医学院校的课程表里几乎看不到，我国医学教育管理者和医学生还没有意识到叙事以及叙事理论应用于医患沟通研究的重要性［3－4］。据统计，每年医患纠纷增长率达22．9％，这意味着医务人员的工作量越大，为患者服务越多，矛盾也就越多。如何重建医患互信，学界给出了不同对策，如增加政府的投入，废除以药补医，签订各项知情同意书、协议书，加强医德建设，开展第三方调解等。但事实证明，这些策略均因存在致命缺陷而实际作用有限。正确认识并发挥叙事医学的作用，对于构建和谐医患关系，重建医患信任具有重要意义。
2敘事医学的作用和意义
叙事的拉丁语的本意是指行为和具有连续性的体验。比较清晰的一种表述是：“叙事是为了告诉某人发生什么事”的一系列口头的、符号的或行为的序列。临床医学的叙事有助于患者与医学专业人员面对面的交流，思考患者的生命在时间中的意义，指导医生在生命面前采取恰当的行动。患者在选择和诉说其生命故事的时候，会维持故事主要的信息，符合故事的主题，但往往会遗漏一些，为了找出这些遗漏的片段，医生要帮助患者发展出双重故事。例如，有患者在叙事中谈到“他们的问题故事”，而医生引导他说出另一段他自己不曾察觉的部分，进而帮助他自行找出问题的解决之道。
2．1通过叙事建立“心与心”的交流
叙事医学就是用叙事能力来实践的医学，在医生和患者处于“叙事治疗”时，他们所面对的不是一种可以置身事外的“工具”或“技术”，而是患者的生命故事，反映的是患者的生命态度、生命要求和生命抉择。在这里生命的积极态度是很重要的。同样的事情不同的解读，会释放出不同方向的力量。这样的叙事为生物学解释恢复了人文关怀。叙事就是讲故事，故事就像流淌的小河，源源不断，让医生与患者建立了“心与心”的交流。#p#分页标题#e#
2．2通过叙事建立医生人文思维
社会上对医务人员有诸多不满，医生也觉得委屈，也抱怨。产生种种问题的原因很复杂，有机制、体制的问题，有舆论导向的问题，同时也有我们不得不正视的自身原因，其中很重要的一个原因就是我们的人文素质不高。医生作为社会的一员，不可能独立于社会之外，医学演变为赚钱的行业，必然侵害患者的利益，晚期肿瘤患者用大量的金钱购买一段没有质量的生存时间，普通的偏头痛患者四处求医却效果不佳。现代医学的研究带来了昂贵的技术，而医生接受的医学教育把这些技术推广开来。更多时候不是医生选择了昂贵的治疗，而是医生更擅长或者只擅长昂贵的治疗。但这决不意味着医生就无能为力了，他们可以通过优化个人的文化生存环境来搭救自己，医生的人格具有治疗功能，医生搭救了自己，才能搭救患者［5］。
2．3通过叙事促进社会对医生的理解
尽管临床很忙，但临床医生要有叙事医学的理念，培养一种“共情”能力。否则，医生做得再多，患者也是不会领情的。只有医生真正进入患者的世界，才能产生信任和爱。医生和患者都要有感恩的心态，医生的所有经验都来自医疗实践，没有哪个经验丰富的医学专家全是依靠书本得来的，因此医生对患者也应当感恩。患者更不能把治疗过程当成一种金钱买卖的关系。医生和患者都要换位思考，医生不是神仙，任何操作也不可能做到绝无瑕疵。医生看到患者康复往往充满了成就感，患者的一句赞扬比什么都宝贵。医生也不能只埋头科研，要创造更多的机会让更多的人理解医务工作的特殊性、风险性，了解医务工作者的苦和累。医生极度忙碌，他们没有时间叙事或听患者讲故事。叙事医学又该如何在医学的框架中找到立足之地呢？我们应该从两方面着手，低层次上就是沟通技巧问题，医生要学会倾听、善于询问。高层次上就是理念问题。医学技术的飞速发展，医学采用的科学性语言、科学世界观和思维方式合谋把疾病而非患者置于医疗实践的中心地位，人本身的价值被贬低。所以医生在跟疾病较量之余，还要注意不与社会脱节，不与老百姓的生活脱节。叙事医学的精神如同《周易》，生生不息———“生生之谓易。”
3重建医患新篇———让医生走进患者的世界
3．1从情感上建立医者仁心的理念
医学不应该是必然，而应该是可能。所以医学也不应该成为权威，成为权威的医学就很难再顾及人的尊严。一个人浑身插着管子，完全靠机械的力量维系生命的时候，它所关心的是治疗过程是否符合它的理论和规程。“人的尊严”在它的视野中很淡很淡［6］。但叙事医学不然，叙事医学重要的不是“叙事医学”名称的本身，而是叙事的方法。讲故事的叙事方法可以视为对现存的思辨、实验、调查、观察和其它传统方法的补充。“执手相望，娓娓道来”。各种因素都可能成为左右一个人的健康的根源。叙事医学就是把人的健康和生命引向新的篇章。我们不能只关心疾病的治疗，而应将力量放在改变疾病的发展方向、放在去创造精彩的幸福生活、放在去充分展示生命的内在本原并享受爱和喜悦上。
3．2建立正面的沟通渠道
叙事医学要做的不是去反对任何一种医学，而是去成就所有的医学。成人之美是叙事医学的宗旨。要让各种各样的医学叙事都有自己的空间，让人们的可选叙事越来越多，让人们在面对疾病和死亡的时候更有力量、更有意义、更有尊严。曾有肿瘤患者对为其治疗的医生说过这样一句话：“大夫，我不是一个会喘气的瘤子。”疾病是复杂的，患者也是复杂的，有其生理、心理、社会背景，而不单纯是疾病的载体。所以，医生对患者的病历不应该只有一本，笔者曾查阅过一家三甲医院的大量病案，记录的非常简单，尤其是现在的电子病历，更是“模板”复制，造成男人有月经，女人有前列腺；出院诊断为高血压（未写类型）、脑出血的病程记录里始终没提过血压是多少？此类情况比比皆是，更不要说对患者在叙事方面的描述，当然更不可能再帮患者建立什么‘心理病历’和‘社会病历’了。然而，正是这些病例可以告诉医生，患者到底是一个怎样的人，这个人到底需要什么样的帮助，尤其是慢性疾病和肿瘤患者。只有这样，医患双方在治病这个问题上才能达成共识。
4结语
我国的医疗体系好比金字塔，塔尖非常坚硬，但塔底还不十分牢固，我们的技术不差，能力也不差，差的就是为患者着想的人文精神。叙事医学具有跨学科优势。叙事导向的医患沟通研究是把叙事学理论与方法应用于医学社会学、医学人文学领域而产生的边缘交叉学科，为病患沟通提供叙事学阐释方法。推动我国叙事医学发展应该先从一部分医生做起，如果每个医院有三五位医生投身于叙事医学的实践中，积累起来就是一笔宝贵的财富。医学教育要进一步增强文学艺术课程的设置，更广泛地向医学生推荐文艺作品。充分发挥包括网络在内的媒体的作用，促进临床医务人员与医学人文学者、文艺工作者以及社会各界的充分交流，大家一起努力“把医学人文这潭春水搅动起来”，让医生走进患者的世界。