将下鼻甲掰向内侧，扩大下鼻道空间，使用30°内窥镜直视下对鼻泪管下段进行探查和扩张，用庆大霉素生理盐水稀释液冲洗干净泪囊，从上泪点后置入带线探针探通泪道，内镜下看到探针正好从扩张器的管中探出，拉出牵引线，将硅胶支架拉入鼻泪管，冲洗通畅后剪断多余的支架和牵引线，术毕。鼻内镜下泪囊鼻腔造孔术以住院治疗为主，采用全身麻醉14例15眼，采用局部麻醉6例6眼，局部麻醉采用10g/L丁卡因+1g/L肾上腺素作患侧鼻腔表面麻醉，10g/L利多卡因+1g/L肾上腺素于鼻丘周围黏膜下浸润麻醉，同侧的滑车上神经和眶下神经阻滞麻醉，在中鼻甲附着处前端偏下约1cm泪囊内侧壁对应处作“u”形黏膜瓣，分离并向后置于中鼻道，用尖头专用咬骨钳自泪囊窝后下方刺入，扩大切口到10mm×15mm大小，自下泪道用探针顶住造瘘口的鼻黏膜，沿着前下方做切开，将泪囊黏膜压在先前做的鼻黏膜瓣下，冲洗通畅，用膨胀海绵填塞在造瘘口或者置入硅胶支架，术毕。术后护理术后常规予抗生素等药物治疗，术眼点抗生素滴眼液，定期行泪道冲冼及鼻内镜下清理鼻腔内分泌物、血痂、肉芽等，4～12wk拔出硅胶管。统计学分析:应用统计软件SPSS13．0进行统计分析，对治愈率和有效率采用卡方检验进行比较，P＜0．05表示有统计学差异。
结果
疗效判定标准:治愈:冲洗泪道畅通，溢泪溢脓症状完全消失;显有效:冲洗泪道畅通，但患者有含泪或少许溢泪;无效:冲洗泪道不通，患者流泪症状或者仍溢泪溢脓。插管组共32眼，治愈15眼，有效12眼，无效5眼，治愈率47%，有效率84%。造孔组共21眼，治愈14眼，有效5眼，无效2眼，治愈率67%，有效率90%。两组治愈率比较差异无统计学意义(χ2=2．00，P=0．156＞0.05)。两组有效率比较差异无统计学意义(χ2=0．051，P=0．820＞0．05)。
讨论
因为新型支撑物的成功研制使泪道插管术又迎来了先机，张敬先教授的硅胶鼻泪管支架的设计，依靠特定工艺赋予的超强弹性记忆功能，在有拉力时，支架三角形的头部变成两条细直线状，利于进入泪囊，同时体部较粗对阻塞部位具有良好的扩张作用［4］。因其简便易行迅速在各级医院推广，已经占到泪道手术相当大的份额。鼻泪管为泪道组成部分，为泪液引流的主要通道，引起鼻泪管及其开口狭窄或闭塞因素均可导致泪道系统的疾患［5］。故鼻泪管开口及鼻泪管下段的病变和黏膜的处理是鼻泪管支架插管成功的关键。以往我们采用自泪小管的探针盲探后逆行插管［6］，在DSA下进行义管植入［7］都忽视了对这里的处理。
往往手术操作给鼻泪管下段黏膜带来了进一步的损伤，导致了手术的失败。我们从鼻泪管的解剖特点入手，将鼻内镜技术和逆行插管技术相结合，采用特制的空心扩张器从鼻泪管鼻腔开口逆行扩张，保护了下段膜性鼻泪管的黏膜上皮，探针在泪囊阻塞的最低处穿透直接进入扩张器的空心管里，缩短了探通的距离，减少了组织损伤，同时避免了假道的形成，提高了治愈率和有效率。改良的逆行插管的特点:(1)鼻内操作直视下操作视野清楚，减少组织损伤;(2)不改变泪道引流径路，微创，无面部切口;(3)手术操作简单，容易推广;(4)可重复性高。(5)对鼻内镜技术和鼻腔解剖掌握要求不高。
鼻内镜下鼻腔泪囊造孔术特点:(1)微创改变泪液引流路径，也无面部切口;(2)充分切除泪囊内壁，可有效预防瘢痕痉挛时造成的造孔闭锁;(3)对鼻腔内部的创伤比较大，容易发生鼻腔粘连，术后需要坚持鼻腔冲洗，定期检查清理鼻腔，才能提高手术成功率;(4)鼻内镜下手术技术要求高，并要熟悉鼻腔、鼻窦及眼眶周围解剖结构，在我院，眼科医生内窥镜下操作熟练程度还不够，手术损伤可能是治愈率低的一个原因。内镜下手术选择插管的注意事项:术前应明确内容完整的诊断，即必须明确泪道阻塞部位、性质、程度、原因和泪囊及泪囊炎的状况，以便选取最佳手术方式。术后定期随访并及时处理鼻腔炎症，尤其注意下鼻道情况。综上所述，两种手术方式治疗慢性泪囊炎均直视下操作、微创、出血少、愈合快，在恢复泪道通畅方面都取得了满意的效果，但各有其优缺点。临床上需要根据患者的泪囊鼻腔情况及患者要求，制定最适合治疗慢性泪囊炎的手术方案，以达到最佳治疗效果，在鼻内窥镜技术培训不足的医院建议和鼻科联合手术以提高治愈率。在疗效相近的情况下，鼻内镜下改良逆行插管术损伤更小、费用低、更简便易行、容易推广。
作者：王斌 朱兴中 孙军 张云 李长兵 孙玉亮