CT引导下经皮肺穿刺细胞学检查是肺部肿块明确诊断的重要方法之一。尤其是影像学提示肺周围型肿块或结节，经常规痰检(细菌学培养和痰脱落细胞学)、胸水脱落细胞学、浅表肿大淋巴结针吸细胞学等检查均未能明确病变，且纤支镜刷检对支气管道外或远端较细支气管的外周肺部肿块难以窥见，开胸肺活检又创伤大、并发症多、费用高。此时，该方法因创伤较小、费用较低，能明确病变性质、病理类型，已成为很有价值的诊断手段被广泛接受。肺穿刺细胞学和组织病理学检查是CT引导下经皮肺穿刺活检(transthoracicneedlelungbiopsy，TNLB)重要组成部分。 1经皮肺穿刺细胞学的必要性和可行性 纤维支气管镜和痰脱落细胞学检查有较高的中央性肺癌的确诊率，但对周围性肺病变诊断率显然不足，阳性率仅为20%～70%［1］。TNLB不但可以准确显示病灶本身的大小、外形、位置，而且能准确显示出病变与周围组织结构的解剖关系，能精确模拟出进针的部位、角度及深度，并能在操作的过程中适时调整，定位准确，因此不仅成功率高，也较为安全。据文献报道该方法诊断准确率为74%～99%［1］。周围性病灶良、恶性鉴别在影像学上存在许多困难时往往需要病灶穿刺活检，使其成为病变性质、病理类型的最终诊断。 2TNLB取材方式和注意事项 术前经常规血常规、出凝血时间、心电图检查，胸部X线和CT检查等。患者或家属填写知情同意书后，在CT定位下依据肺部肿块位置，患者取仰卧、俯卧或侧卧，两手上举抱头，避开肋骨、肩胛骨和大血管。扫描出肺部肿块的最大横径，且边缘部位贴紧或距离壁层胸膜最近位置(≤3cm)所处层面，避开肿块内空洞及液化区最终确定最佳穿刺点、进针方向及深度。2%利多卡因2～4ml严格无菌操作下局部浸润麻醉，在患者屏气时，先用肺穿针穿刺进入病灶，再CT扫描确定针尖在病灶内，退出针芯迅速接上注射器作持续负压吸引同时沿穿刺方向作距离0．5cm的戳刺动作。拔出穿刺针后将吸出的标本作印片细胞学检查2～3次。然后依据病灶形态，若病灶直径＞2cm可用活检枪伸入病灶内切割组织，如标本不满意可重复进行，取得组织块用10%福尔马林固定。术后复查胸部CT观察有无气胸、出血等，待及时处理后经皮肺穿刺手术方可结束。 3肺癌细胞学特征［2］ 3．1肺癌细胞学特征 鉴别良、恶性病变是肺穿刺细胞学的根本目的，而识别恶性肿瘤细胞和明确类型更是其主要作用。各种肺部恶性肿瘤细胞虽分化程度不一，发展阶段不同，但都有其共同的特点:(1)细胞之间关系:镜下恶性肿瘤细胞之间失去原有组织结构，排列紊乱、失去极性、堆积成团、细胞之间界限不清，似合体细胞;(2)细胞体积:细胞体积增大是恶性肿瘤细胞质变现象之一，同时良性肿块也能见到巨大细胞，如结核巨细胞、异物巨细胞等，故必须与其他特点综合分析;(3)细胞核:核的改变是决定是否为恶性肿瘤的主要依据，主要是核大小不一;核深染，着色不均;核畸形;核膜增厚，厚薄不匀;(4)核仁:核仁增多、巨大、变形;(5)细胞浆:恶性肿瘤细胞胞浆因失去正常的生长规律致核浆比例失调，着色不均，胞浆内常含有包涵物，此有利于判断癌细胞的来源;(6)核分裂:是恶性肿瘤细胞的重要特征。良性肺组织细胞核分裂均匀而对称，而恶性肿瘤细胞核分裂现象增多，且分裂体大小不等、不对称分裂、多极分裂等奇异形态均可见到。 3．2常见肺癌细胞学特征 肺癌可粗分为非小细胞型和小细胞型，前者主要为鳞癌、腺癌、腺鳞癌，后者常为小细胞未分化型。细胞学特征具体如下:(1)腺癌:①高分化腺癌，细胞大小不等，形态呈不规则圆形或椭圆形，多成堆成团排列成腺腔状、蜂窝状、栅栏状、戒指状、乳头状、分支状，核相对较小、常偏位，核仁较小、胞浆灰蓝、有空泡、有黏液蛋白，常伴大量纤毛柱状上皮细胞增生;②低分化腺癌，细胞畸形，核大，核仁明显增大、胞浆少、空泡缺乏;③肺泡细胞癌形态特征较突出，体积较小，密集成团呈三维结构，核相对较大、胞浆少、偏碱。(2)鳞癌:①高分化鳞癌，癌细胞稀少，散在分布，可见少数3～5个成群癌细胞。细胞形态特殊不规则、界限不清，常撕破拉长呈蝌蚪状、蛇形、多边形、纤维状，核中等大小，染色质沟回状，核仁多少不一，常能找到特征性角化珠。角化蛋白和角化上皮细胞，背景多伴炎性细胞浸润和坏死组织及破碎裸核癌细胞为分化好鳞癌的重要特征;②低分化鳞癌占鳞癌的58．8%，除了具备鳞癌常见特征外，癌细胞多成堆或散在分布，核较大居中，形态畸形，值得注意的是在鳞癌背景中常出现成堆成团纤毛柱状上皮细胞，提示鳞癌细胞可能由纤毛柱状上皮细胞不典型增生、鳞化而来。(3)腺鳞癌:该细胞最大特征是部分细胞具有腺癌细胞特征，部分细胞具有鳞癌特征，如蝌蚪状癌细胞可呈腺腔样或乳头状排列，部分癌细胞胞浆有典型空泡，可见角化珠。(4)小细胞未分化癌:细胞成堆，细胞体积小但大小较均一，直径7～9μm，形状不规则呈圆形、梭形或燕麦型;核圆形或椭圆形呈镶嵌状排列，核畸形、浓染，常可见核丝背景染色质粗颗粒状，胞浆极少呈裸核样、嗜碱。 4肺穿刺细胞学检查的诊断准确率影响因素及改进措施 如何提高肺穿细胞学诊断准确率是肺穿刺的最终目的和要求，应在以下两方面提高:一是提高肺穿刺细胞学检查准确率;二是提高标本处理与诊断的准确率。若同时能印片细胞学和组织学联合检查，并结合特异性肿瘤标志物可明显提高肺癌分型的准确率。 4．1影响肺穿刺细胞学检查的准确率因素(1) CT定位、引导:穿刺点的选择是否准确，CT图像上穿刺针尖位置与预定区是否相符均会影响所取组织的代表性。(2)穿刺针的选择:穿刺针粗细、长短均会影响穿刺结果的准确性。穿刺针过长，由于针尾较重而不易固定;穿刺针过细，则取出的标本太少，难以作出准确的细胞学诊断。(3)CT引导下经皮肺穿刺细胞学检查的技巧、经验和人员协作会影响诊断，获取的标本在病变的坏死区域或在肿瘤边缘区，会出现假阴性结果。(4)病灶大小、深浅:肿物直径越大，CT定位越准确，穿刺成功率越高;病灶较浅(如肺、近胸壁或紧贴胸壁处的病灶)，操作相对简单，主要是穿刺易于取出病变组织，穿刺成功率较高，反之若病灶较深(如肺门区、纵隔旁或紧贴纵膈处的病灶)，操作相对较难，穿刺成功率较低。(5)病灶类型:依据CT影像学表现，周围型肺病可粗分成两类:实体性软组织病变;渗出性或弥漫性结节样病变。周超［3］等报道，实体性软组织病灶应首选TNLB，同时因TNLB对渗出性或弥漫性结节样病灶的定位精确度和取材成功率均较低，而纤维支气管镜引导下经支气管肺活检(transbronchiallungbiopsy，TBLB)可多肺段、多肺叶取材，诊断阳性率较高，故主张TBLB应被首选。#p#分页标题#e# 4．2影响标本处理与诊断的准确率因素 4．2．1假阴性与假阳性 在诊断中难以避免少数假阴性和假阳性。假阴性的主要原因:(1)肺穿标本取材量较少，常大部分供组织学检查而使细胞学涂片仅见少数非典型改变的细胞，若肿瘤坏死成分太多，高分化癌细胞异形性不明显，细胞学涂片又缺乏组织结构，故无法确认，不易鉴别，未能作出明确诊断;(2)涂片后取材医师未及时置于95%乙醇中固定使细胞退变、模糊，仅能作出描述性诊断;(3)涂片过程中细胞被机械牵拉变形，未能作出明确诊断。假阳性的主要原因:肺结核、肺脓肿和肺炎常因刺激上皮细胞使细胞增生活跃、不典型增生可误认为高分化癌。 4．2．2肺癌分型诊断错误 (1)分化差的鳞癌与腺癌相混淆:低分化癌细胞形态和细胞核的异形性比较明显，癌细胞形态不规则、胞浆量少常呈裸核且分化特征不明显，易造成分型困难，故要认真研究涂片背景，结合鳞癌与腺癌细胞排列及分化特征加以鉴别。(2)分化差的鳞癌、腺癌与小细胞癌相混淆:低分化癌核大、浆少，染色质较细致均匀，裸核增多，排列拥挤成团，易被误诊为小细胞癌。区别于前者，小细胞癌的重要特征是染色质呈“胡椒面”样，常以“镶嵌状”或“葡萄串状”方式排列分布成高度挤压的肿瘤细胞团。(3)小细胞癌与淋巴瘤相混淆:小细胞癌较易误诊为淋巴瘤是因为排列比较分散，细胞大小较一致。总之，分化差是细胞学分型诊断错误最主要的原因，此外细胞学工作人员的水平、经验也是原因之一。因此，我们在认真寻找细胞排列和分化特征时，若进行一组特异性肿瘤标志物检查可明显提高肺癌分型的准确率。 4．3印片细胞学和组织学联合检查 影响进一步提高肺穿刺细胞学检查诊断准确率的因素主要是假阴性率较高，文献报道多在10%以上［4］，贺泽文［5］等报道，组织学敏感性为82．1%，印片细胞学敏感性为87．5%，印片细胞学诊断敏感性略高于组织学，且两者χ2检验结果并无统计学差异，但若二者联合检查则诊断敏感性明显提高到98．2%［5］。原因可能是组织学检查有利于肺部恶性肿块的确诊和进一步分型，但在取材量相对较少的情况下，印片细胞学检查能够找到癌细胞，故若TNLB术后能够同时行组织学及印片细胞学检查，可提高恶性肿瘤诊断的敏感性，降低假阴性率。 4．4特异性肿瘤标志物的应用 如前所述，在肺癌分型诊断困难时若能结合一组特异性肿瘤标志物可明显提高肺癌分型的准确率。CEA、NSE、CYFRA21-1是肺穿细胞学检查的重要辅助检查项目。有研究学者报道［6］，肺癌患者血清CEA、NSE、CYFRA21-1的平均水平均显著高于肺部良性疾病患者，且在不同肺癌组织类型中，三者的表达水平和敏感程度也存在差异:CEA、NSE、CYFRA21-1分别在肺腺癌、小细胞肺癌、肺鳞癌的表达水平和敏感度最高，且敏感度分别是55．6%、80%、75%。单一检测某一项标记物，肺癌诊断的敏感度较低但特异度高:CEA、NSE、CYFRA21-1三者的敏感度分别为39．3%、38．6%、45．7%;特异度分别是94．1%、88．2%、94．1%，但若联合检测可明显提高敏感度至80．7%。总之，血清CEA、NSE、CYFRA21-1对肺癌的诊断及病理分型具有指导意义，三者联合检测可提高肺癌的诊断准确率等。 4．5液基细胞学的应用 液基细胞学(ThinPrep)技术应用始于1996年，最初仅用于妇科阴道及宫颈上皮内病变的诊断和普查，随着该技术的日益成熟和细胞学人员、研究者的逐渐接受及诊断经验的累积，该技术于近十年期间在非妇科领域得到快速、广泛的开展。诸多研究显示该技术在细胞病理学检查中有很大的诊断价值［7-9］。目前液基细胞学膜式制片系统和液基细胞学沉降式制片染色系统是常用于临床的两种基本方法，二者均采用“膜式过滤法”分离出样本中的杂质，并通过压片技术将细胞制作成涂片，因最终总体标本采样量增加、背景清晰，可降低漏诊率及误诊率［10］。该技术相比传统制片方法，在保证原有染色性能的基础上显著提高了涂片质量和诊断准确率，主要表现在以下几方面:(1)细胞呈单层均匀地分布在玻片上且无重叠挤压或物理损伤变形以至细胞形态和内部结构依然保持良好;(2)该技术可去除涂片血液和黏液成分，使得背景清晰干净易于观察鉴别;(3)涂片直径缩小至仅20mm，同时细胞有效采集量大大增加，使得细胞集中，有利于缩短读片时间和提高读片准确率。有研究学者报道［11］，在肺癌早期诊断应用中，利用液基细胞学技术制出的标本可为进一步分子生物学诊断、研究提供很好的平台。相比传统制片方法，该技术更适于免疫组化、聚合酶链反应分析和诸多种试验性研究。涂频［12］等对比分析408例肺穿刺液基细胞学和组织病理学结果:两种方法的诊断一致率为71．8%，其中前者诊断阴性而后者为阳性占10．5%，另一重要结果是前者诊断为癌6例(均得到术后或再次活检确诊)而后者为阴性4例、疑癌2例，并说明了肺穿刺液基细胞学诊断的准确性和重要性。作者认为，液基细胞学与传统细胞学可能均具备从少量标本检测出异形细胞或癌细胞的能力，因该方面文献报道甚少，液基细胞学在肺穿刺细胞学应用中能否取代或补充传统细胞学检查仍需要往后大量研究证实。 5结语 肺部肿块或结节性病变经常规检查如影像学、痰检、纤支镜刷检等均难以明确诊断时可在CT引导下行经皮肺穿刺细胞学检查。在实践工作中，经皮肺穿刺细胞学需要在提高标本取材满意率和标本处理、诊断的准确率方面给予加强，同时联合肺穿组织病理学检查以进一步提高诊断准确率和降低假阴性率。若结果考虑肺部肿瘤可适当结合肺癌标志物CEA、NSE、CYFRA21-1以明显提高肺癌分型的准确率。经皮肺穿刺细胞学检查是一种确诊率高、并发症少、耐受性好、较安全的诊断方法，能为临床诊断和治疗提供可靠依据，故值得在临床上大力推广。